导读：今天跟着毛进军先生学习麻黄细辛附子汤、附子汤、真武汤、肾着汤的用法。

01

病 例举隅

患者：周某某，63岁，女。

初诊：2009年1月8日。

主诉：心慌、乏力伴重度身痛3个月。

患者有高血压病史10余年，冠心病心力衰竭史7年，2型糖尿病史5年，脑梗塞病史3年，还曾于2007年做过乳腺癌切除术，身体极度虚弱。

2008年上半年因心力衰竭、心慌、极度乏力、大汗等症状住院治疗，效果不明显，西医已经束手无策，经我用经方辨治后病情一直比较稳定。

2008年9月13日，患者不慎摔伤左侧踝部，造成内、外踝皆骨折，手术治疗，打了钢板和钢钉。

来诊时架着双拐，诉此次骨折术后的3个多月以来，一直感到心慌，乏力，并伴有浑身酸沉疼痛，肩背部和腰部疼痛尤其严重，夜间更重；畏冷，眠差，近1周来症状加重，痛得睡不着觉，几乎整夜地呻吟，双下肢水肿。

服芬必得胶囊和双氯芬酸钠等药效果不好，还刺激胃，故找我服中药治疗。

诊见：精神差，无汗，口不苦、不渴、不干，纳差，二便调，舌质紫暗，舌体胖大，边有齿痕，苔白厚腻，舌中有裂纹，脉沉细，双下肢凹陷性水肿，脉沉细数。心率每分钟98次。

02

辨证思路

精神差，乏力，身痛，尤其是肩背部和腰部疼痛，畏冷，无汗，脉细数，为少阴伤寒证。

浑身酸沉，纳差，双下肢凹陷性水肿，舌体胖大，边有齿痕，苔白厚腻，舌中有裂纹，脉沉，为太阴病夹水湿心慌，为水饮上逆。

舌质紫暗，为瘀血。

四诊合参，辨证为少阴、太阴合病，兼夹证：饮、水、湿。

方拟麻黄细辛附子汤、附子汤、真武汤合方化裁：炮附子30g（先煎1小时），麻黄15g，细辛15g，桂枝30g，茯苓30g，白芍30g，葛根30g，生姜30g，白术18g。

5剂，日1剂，水煎分3次服。

第二次复诊时，患者诉药后效果明显，服头一剂药后，当夜疼痛就有减轻，已不呻吟了。

5剂药服完，走路也逐渐有力了，下肢水肿有所减轻，感到仍心慌，但只是在夜间1点左右时心慌一阵儿，仍畏冷，夜尿多。

药已见效，基本方子不变，将方中的炮附子加至45g，加干姜30g，继服5剂。

第三次来复诊，患者面带喜色，感叹中药的神奇，诉药后肩背等处疼痛已经消失，夜间已经基本不心慌了，水肿消失，走路也有劲儿了，已经能够丢掉一只拐杖走路了，现在就是还有腰部沉重疼痛，说如果腰好了，就没事了。

再诊：舌质紫暗，舌体胖大，边有齿痕，苔白，已不甚厚，舌中裂纹已平复，脉沉细。

方拟麻黄细辛附子汤、甘姜苓术汤加味：炮附子50g（先煎1个半小时），麻黄、细辛各20g，干姜、茯苓各30g，炙甘草、白术各15g，杜仲30g，狗脊30g。

日1剂，水煎分3次服。这个方子共加减服用了10剂，症状基本消失了。

03

辨治心得

这个患者除了心悸外，突出症状之一就是身痛，尤其是肩背部和腰部疼痛，肩背、腰以及全身各关节都是属于表的，患者身痛，又有水饮寒湿，其脉沉细，可以辨为表阴证麻黄细辛附子汤证。

患者全身皆酸沉疼痛，又伴有双下肢水肿，实系水饮过甚，真阳不足，不能蒸化水液，致使寒饮不化，所以合用太阴证的真武汤。

《伤寒论》316条说：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”

患者身体痛，骨节痛，也是少阴真阳亏虚，不能温化寒饮，阳火不足，就会阴水弥漫全身，寒湿凝滞于肌肤骨节，这可以辨证为阳虚身痛证，所以要温阳化气，祛除水饮，可以用附子汤。

从这个病例来看，病机关键在于寒饮水湿较重，所以一诊合用三个温化寒饮水湿的重要方剂来治疗。

麻黄细辛附子汤是少阴表证的方，真武汤、附子汤都是太阴、少阴合病的方子，都可以温阳，治疗里虚寒盛的阴证。

其区别就是，麻黄细辛附子汤治疗重点是外有表寒，内有寒饮；真武汤治疗的重点是阳虚里有寒水；附子汤治疗重点是阳虚，外有寒湿。

方证相应，疗效是非常好的。

二诊时心悸已经消失，还有腰部沉重疼痛，仍然是有水饮湿邪痹着的病机，所以仍然用麻黄细辛附子汤祛寒化饮通经，合以甘姜苓术汤，也就是肾着汤，温中散寒除湿，加强除痹止痛的力量。

04

肾着汤的用法和方药配比

这个肾着汤，对于寒湿留滞于腰部经络肌肉所致腰及腰以下，包括胯和腿部冷痛以及身体沉重等，疗效很好。

所谓肾着，就是肾为寒湿所伤，留滞不行，症状偏重在腰，肾着汤方中的药实际上是主治太阴中焦寒湿的，肾属于少阴，腰为肾之外府，所谓“着”，就是中焦的寒湿下着于肾，肾受寒湿之邪，就会出现腰及腰以下冷痛为主的病证。

这个方子用途非常广泛，可与附子汤、麻黄细辛附子汤合用治疗太阴、少阴阳气痹阻，寒湿留滞所致身痛腰痛，如关节炎、腰肌劳损、腰椎间盘突出症等。

但用这个方子，要注意方中药物的配比，干姜、茯苓与甘草、白术的比例是2:1。