打击药品领域欺诈骗保和违法违规行为的行动，正在全国如火如荼地展开。

6月30日，湖南省医保局下发《关于开展2025年医疗保障基金省级飞行检查的通告》（以下简称《通告》），直指近期医药领域关键问题。

两定机构为本次飞检重点，对医院、药店的检查重点不仅仅是医药费用核查、处方合理性、骗保等问题，还对住院率畸高、集采药只采不用、“回流药”、串换医保药品等近期被曝出重点问题做出了明确要求。业内专家指出，《通告》内容非常简单，但每一句都意有所指。检查之严、范围之广、程度之深，直接影响两定机构、药企。

值得重视的是，今年3月，国家医保局在全国部署利用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题的专项行动。目前，专项行动取得阶段性成果，并将于8月部署第二阶段专项核查工作，并计划于10月至12月开展第三阶段集中攻坚行动。

字数越少信息越大

2025年飞检更严格

整体来看，本次《通告》简洁明了、重点清晰、目标明确。

本次飞检检查时间在7月-9月，检查业务范围为2023年1月1日—2025年6月30日期间医保基金使用情况。

检查对象包括但不限于四个领域：医疗保障基金存在赤字风险的统筹区；住院率畸高或业务量异常增长的统筹区、定点医药机构；药品追溯码采集应用进展滞后的统筹区和定点医药机构；有重点问题线索指向的统筹区和定点医药机构。

2024年，“无锡虹桥医院骗保”引发业内关注；此前，国家医保局也公布多起异常高住院率背后涉嫌违法违规案例。在业内看来，“住院率畸高或业务量异常增长”这种欺诈骗保行为已被监管部门重点关注。如今随着医保飞检愈发深入，过去隐蔽的、不易察觉的违法骗保行为将无处潜藏。

在此前提下，对于定点医院，《通告》表示要重点检查拉拢诱导参保人虚假住院、收集医保凭证空刷套刷、无资质人员冒名违法开展诊疗活动、伪造医学文书、虚构医药服务项目，重点核查超长住院、频繁住院、结队住院以及利用困难群众、大病患者优厚待遇骗保等问题。

值得注意的的是，《通告》还首次明确了“医保支付方式改革中‘高套分组、冲高点值、转嫁费用’、诱导困难群众低标入院、药品招标采购中‘只采不用，使用高价非集采产品’”等有关集采政策实行以来出现的违法违规问题。

对于定点药店，其检查的重点则放在回流药、串换药品等。值得重视的是，本次《通告》还强调了对相关参与人员的检查。如诱导协助他人违规购药的等。

今年以来，湖南多次开展医保专项检查。以突击的方式让医药机构很难提前准备，检查结果应该更真实。比如：

3月12日湖南省新晃县医保局深夜访查了当地6所医疗机构；

3月14日，湖南省常德市举行飞检“双随机、一公开”的抽签仪式，随后飞检组入驻安乡县进，随机抽取1家民营医疗机构和1家零售药店作为首轮受检对象；

湖南省泸溪县医保局执法人员也在3月20日“不打招呼、直奔现场、突击检查”了5个定点医疗机构。

结合来看，湖南省正在从形式、范围等多领域加大医保基金监管力度，切实提升“飞检”质效。

医保监管“利剑”高悬

8月启动第二阶段专项核查

国家医保局对医药机构欺诈骗保行为的打击力度正在不断加强。

近期，国家医保局联合最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委、市场监管总局、国家中医药局、国家药监局，在全国范围内开展医保基金管理突出问题专项整治。

据了解，专项行动以药品追溯码异常线索为关键抓手，分三个阶段部署打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题。目前，已完成第一阶段核查任务。在药品追溯码全面应用的时代，违法违规行为将无所遁形。而且，“买药先验码”已基本形成共识，目前每天约有500万人次消费者通过药品追溯码查验真伪并主动维权。

有关专家表示，药店医保套现等违法违规行为形式多样，手段隐蔽，是医保基金安全的严重威胁。但大数据时代，任何违法违规痕迹都会被查明追溯。

如今年3月底，央视报道了武汉部分医院、药店、药贩子与参保人联手搭建的药品购销黑幕；此外，6月下旬，鄂尔多斯市发布落实医保基金管理突出问题专项整治工作的通报，解除了181家定点医药机构的医保协议。

与此同时，国家医保局宣布，将于2025年8月部署第二阶段专项核查工作，并计划于10月至12月开展第三阶段集中攻坚行动，重点打击诱导协助参保人年底“冲顶消费”等违法违规行为。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，事关广大群众的切身利益。监管部门将继续保持高压态势，严厉打击违法违规使用医保基金的行为，确保医保基金的安全和有效使用。任何窥视基金、妄图骗保的不法行为，都将被绳之以法。

来源 | 医药经济报

编辑 | 徐冰冰 陈嘉蕾