乡村慢性病患者健康管理是基层医务人员的重要工作任务，其管理质量直接影响乡村居民的健康水平。前不久，首都医科大学全科医学与继续教育学院组织了一场大学生村医座谈会，邀请来自北京市、浙江省、广西壮族自治区、四川省等地的十余名大学生村医代表展开研讨。大学生村医们思维活跃、见解务实，结合对一线工作的用心观察，提出了诸多创新思路。

基层组织“搭把手”让效率翻倍

惠宇航2024年参加工作，是陕西省渭南市临渭区丰原镇伍星村的大学生村医。他在村里服务的人口有1000多人，其中老年人居多。对于慢性病患者健康管理，惠宇航深感定期随访的重要性，尤其强调独居老人无人照看，很需要村医增加入户随访频次。“如果能把患者的健康管好，辛苦点不怕，但在时间调配上确实有些难度。”惠宇航说。

“我也面临同样的困难。”天津市武清区黄庄街道老米店村大学生村医茆瑞鑫接过话头。根据相关服务规范，对于普通高血压、糖尿病患者，村医每年需要开展至少4次面对面随访。上个月，他把大量时间投入到这项工作中，累计拨打1000多通电话，通知村民来村卫生室接受随访。“每天从早到晚不停地沟通，嗓子都哑了。”茆瑞鑫说。

茆瑞鑫观察到，村干部与村民熟络，有公信力，沟通效率高。他表示，如果村民委员会能依托基层组织优势“搭把手”，协助村医定期组织村民前往村卫生室接受随访，可显著提高村医工作效率。

“我就是这方面的受益者，村民委员会在组织老年人健康体检上帮了大忙。”浙江省丽水市青田县温溪镇港头村大学生村医朱玫燕感慨道。她说，若靠自己逐一通知村民，这项工作可能需要几周时间。村干部通过村广播、微信群等渠道广泛发布体检通知后，许多村民积极响应、主动参与，体检工作很快就完成了。

近年来，随着乡村公共卫生体系建设持续推进，越来越多的村民委员会设立了由村干部牵头的公共卫生委员会，明确其核心职责为组织环境卫生整治、协助开展公共卫生服务。

然而，多名大学生村医表示，村里虽已完成公共卫生委员会组建，并明确专人担任健康联络员，但健康联络员在实际履职过程中欠缺积极性，导致公共卫生委员会在开展工作时效能不足。

大学生村医们建议，建立合理机制，给予健康联络员与其工作强度、工作成效相匹配的报酬，激发其工作主动性。构建科学的监测评价体系，动态评估健康联络员及公共卫生委员会工作成效。同时，需要针对公共卫生委员会成员开展针对基本公共卫生服务流程、卫生应急处置等基础知识与政策的系统性培训，帮助他们快速掌握岗位技能，真正成为基层医疗服务的好帮手。

优化慢病管理流程仍在路上

座谈中，多名大学生村医表达了对于优化慢性病患者管理服务流程的迫切想法。

高血压患者、糖尿病患者和慢性阻塞性肺疾病患者是基层慢性病管理的重点人群。湖北省宜昌市兴山县黄粮镇黄粮坪村大学生村医杨丹丹表示，基层受限于资源、技术和人力等因素，难以像大规模专项筛查那样精准掌握辖区内慢性病患者真实数量，只能发现一个管理一个。

“这种方式意味着部分患者可能因为未被及时发现而无法获得规范管理。”杨丹丹认为，破解这一难题的关键在于建立慢性病患者全流程管理闭环，这一观点得到了在场大学生村医的认同。

广西壮族自治区南宁市江南区福建园街道淡村大学生村医管书竹提出，优化基层慢性病患者管理流程的第一步，应该是推动公共卫生与临床诊疗系统互联互通。如此，公共卫生服务人员可实时调取居民门诊和住院诊疗记录，临床医生能同步查看居民健康档案、慢性病随访等信息。若慢性病管理效果不佳，可将患者及时转至临床医生处接受专业诊疗；临床医生在诊疗中发现的慢性病患者，也能快速转介给公共卫生服务人员纳入健康管理。

“浙江正在推动这一设想变为现实。”朱玫燕介绍，当地依托“慢性病一体化门诊”构建起“诊前、诊中、诊后”一站式服务体系：诊前，公共卫生服务人员细致采集患者饮食、运动习惯，以及身高、体重、血压等基础健康指标，对糖尿病患者加测随机或空腹血糖；所获数据在诊中环节同步至医生诊疗系统，以大幅提升问诊效率；诊后，医护团队通过电话、上门等多种方式开展随访，实现慢性病患者全流程闭环管理。不过她也表示，目前诊前采集单个患者信息耗时数分钟，高峰时段易引发排队现象，流程优化仍在路上。

“只是基层医疗卫生机构内部做到慢性病患者全流程管理还不够。”杨丹丹补充道，当前患者就诊信息分散在各级医疗机构。她呼吁建立自上而下的系统性管理体系，当患者在县级医院或更高级别医院接受治疗后，上级医院能及时将信息反馈至对应辖区，再由辖区精准反馈至村卫生室，从而确保患者于第一时间被纳入规范管理。

“未来场景”潜能与挑战并存

基层慢性病患者健康管理工作琐碎繁杂，借助人工智能（AI）等技术手段为其赋能，是大学生村医们高度关注的方向。来自浙江省温州市永嘉县云岭乡的大学生村医潘博结合当地实践探索，为同行们展示了不少“未来场景”。

潘博目前负责两个村子的健康服务，其中服务人口较多的南陈村卫生室配有“健康智慧一体机”，可以在日间提供“云诊室”服务。“这样一来，我去另一个村子服务时，也不耽误南陈村村民看病。”潘博介绍，通过“健康智慧一体机”，村民可以远程视频连线卫生院或医共体的医生，上级医生在值班时段会实时响应问诊请求。“云诊室”收费标准与村卫生室一致，支持手机支付，配套智能药柜还可以现场发药。目前，除人口极少的村子外，永嘉县绝大部分村卫生室都配有“健康智慧一体机”。

潘博介绍，今年3月，当地还启用了AI慢性病辅助诊疗系统。该系统能够整合公共卫生和临床诊疗数据，依托实时监测与智能分析功能，精准预判患者的并发症风险，及时给出诊疗建议。“对于解决村医日常管理慢性病患者数量多、难以密切关注所有患者病情变化这一难题，这个系统发挥了重要作用。”潘博介绍，该系统一旦监测到患者存在脑梗死、脑出血等风险，便立即弹窗提示。医生可结合患者基础健康信息进行全面判断，在提升诊疗效率的同时确保诊断准确性。

“基层医疗卫生机构在积极拥抱技术热潮时需稳妥推进。”潘博说。他观察发现，老年患者和老年医生对新技术、新系统的学习和操作普遍“启动难”。如主动使用“健康智慧一体机”的老年患者数量不多；AI慢性病辅助诊疗系统复杂的界面与专业术语，令很多老年医生望而生畏。此外，基层硬件设施的短板也制约着新技术的落地，如部分地区网络信号不稳定，致使AI系统在运行初期不时出现卡顿问题等。“这些问题都需要进一步解决和完善。”潘博说。

“老年群体接受度”“基层环境适配性”……在座谈中，大学生村医们专注地边倾听边记录。管书竹表示，东部地区许多基层工作都走在开拓创新的前沿，这些地区“摸着石头过河”总结出的经验尤为珍贵，一定要把这些经验完整地带回广西去。

文：健康报记者 高艳坤

编辑：李诗尧

校对：马杨

审核：管仲瑶叶龙杰