听神经瘤放疗失败后再手术？当心风险翻倍！

“我应该保守治疗吗?”

20岁的小张，体检发现自己竟然有听神经瘤，没有任何症状而且肿瘤还小，医生建议她保守治疗。

“手术可能会面瘫，那我选放疗会怎样?”

30多岁的李女士确诊听神经瘤，除了听力下降、耳背，而且还出现了头晕、面部麻木等症状。术后会失去听力并且面瘫的可能性很大，选择放疗，很可能就要面临无法根治的难题。

当命运的“盲盒”开出来是听神经瘤该如何选：保守观察?手术切除?放疗?先试试放疗不行再手术?可放疗后可以再选手术吗?

一般而言，听神经瘤的治疗策略可分为显微外科肿瘤切除术、观察随访、放射治疗以及这些方法的组合。

其中，显微外科肿瘤切除术通常被认为是治疗听神经瘤的首选策略，然而，得了听神经瘤究竟要不要手术，还需要根据肿瘤位置、大小、有无症状、生长速度和主刀医师水平等因素综合决定。

听神经瘤大小和不同治疗策略

肿瘤大小和发展阶段会导致不同的症状，从治疗策略上来说，手术是已出现症状的听神经瘤治疗的首要标准。

没有症状：考虑随访观察，如果肿瘤增大、出现症状再考虑手术;

小瘤(<3cm)：有症状，建议首选手术，如果是内听道型听瘤等复杂情况，无手术条件，可考虑放疗;

大瘤(≥3cm)：无论有无症状都应首选手术，如无手术条件，再考虑放疗。

听神经瘤治疗理念先于手术，需要在保面、保听的先行理念下谨慎进行手术切除。诊疗早已将“尽可能全切”、“不面瘫”、“保留听力”三要素作为听神经瘤手术成功的标准，功能保留逐渐成为治疗的首要目标。

INC巴教授成功全切案例：年轻奶爸罹患大型听神经瘤

27岁的嘉宇由于耳鸣、听力下降、右脸和舌头麻木等症状就医检查，核磁结果提示可能为右侧听神经瘤，最大横断面约19.8x28mm，右侧听神经增粗，周围小脑及脑干受压。

考虑到肿瘤已经快要3cm，治疗手术刻不容缓，于是嘉宇决定寻求巴教授手术。

手术在术中神经电生理监测下顺利进行，巴教授通过右乙状窦后入路折骨开颅术，在保护面神经完整性下，进行肿瘤显微外科切除术，顺利全切嘉宇巨大的听神经瘤，术后无新发神经损伤。

术后第三天，嘉宇出现了轻微的面瘫，巴教授解释这是由于面神经水肿导致的，只是暂时性的。嘉宇在巴教授的建议下进行积极康复训练，术后三个月时，嘉宇恢复良好。

放疗失败后还能做手术吗?

过去20年越来越多的听神经瘤患者接受立体定向治疗(stereotactic radiation therapy,SRT)治疗。放疗后可能出现肿瘤再生长、临床症状进行性加重、手术难度增加、全切率下降及面瘫风险增加等，选择放疗必须做好准备迎接这些挑战，接受放疗的患者应进行长期随访。

一代神经外科大师、INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团成员Takanori Fukushima教授(1942-2024)发布的这样一则研究报道《Surgical management of vestibular schwannomas after failed radiation treatment》，报道回顾性分析了19年(1995-2013年)期间在某机构接受SRT治疗后出现再生的听神经瘤患者。研究的目的是记录SRT后肿瘤再生长或恶化或首次出现的症状的发生率，并讨论SRT失败的患者与手术治疗SRT失败的连续39例患者的手术策略。

评估临床症状、随访时肿瘤再生长、术中发现和手术结果。其中92.3 %的患者在SRT后表现出稳定的肿瘤生长。5.1 %的患者肿块轻微增大的患者因出现无法忍受的面部疼痛而接受了手术切除。

其中SRT之后恶化或新出现的症状有耳聋(41%)、头晕(35.9 %)、面部麻木(25.6 %)、耳鸣(20.5 %)、面神经麻痹(7.7 %)和面部疼痛(7.7 %)。术中所见证实了肿瘤块的纤维性改变、囊肿形成和肿瘤包膜的棕黄色或紫色变色。69.2%的肿瘤包膜与颅神经、血管和脑干发生严重粘连。

分析该报道研究人员之前报道的39例听神经瘤接受过一次或多次SRT后再次手术资料发现，放疗后因不同原因要求再手术者比例越来越高。

听神经瘤放疗失败案例：放疗后快速增长，直到压迫脑干

患者，女，58 岁，右耳听力下降、耳鸣、头晕3年，最初 MRI显示右侧管内型肿瘤略微突入桥小脑角区。患者接受边缘剂量12.3Gy 伽马刀治疗，每年复查一次MRI。

放疗2年后发现脑桥小脑角肿瘤轻度增大。随后患者出现全聋、头晕加重和共济失调。立体定向放疗后第三年MRI显示肿瘤显著增大、压迫脑干。放疗专家观察3年后接受手术。

A.轴位增强 MRI显示右侧内听道内肿瘤，均匀强化(伽玛刀治疗前);

B.轴位增强 MRI 显示肿瘤向脑桥小脑角生长(伽玛刀治疗2年后);

C.轴位增强 MRI 显示肿瘤进一步生长压迫脑干和小脑(伽玛刀治疗3年后)。

对于放疗后再手术的难度，多数学者认为听神经瘤放疗后再手术比直接手术难度更大，由于神经与肿瘤粘连导致面神经更难分离、肿瘤界面难以定位，再次放疗增加了脑神经损伤、脑积水、脑水肿或脑坏死的风险。

此外初次放疗失败后肿瘤可能对放射线具有更强的抵抗力、对再次放疗不敏感。由此可见，听神经瘤首次手术很重要。

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