案例一

2005年1月15日初诊赵某，男性，62岁，两个月前晨练时感觉胸骨后隐隐作痛，继感胸部憋闷，持续3分钟~5分钟可以自行缓解，活动后又出现胸痛、胸闷，含速效救心丸可以缓解，近几周发作频繁，胸痛有时向左肩后背放射，痛闷部位固定。检查：体胖，血压140/86毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕，下同），舌暗红有裂纹、苔白，脉弦细。心电图检查：心肌缺血。X线检查：胸部主动脉段曲迂增宽。

诊断胸痹（真心痛）。

辨证气滞血瘀寒凝证。

治则芳香温通、理气活血、宽胸祛瘀。

方药 荜茇6克，高良姜9克，细辛3克，檀香5克，丹参30克，川芎9克，赤芍12克，延胡索12克，水蛭9克，地龙9克。共3剂。每天1剂，水煎，分早、晚2次温服。

2005年1月19日二诊患者服上方后，胸痛发作次数明显减少，畏寒、四肢不温减轻，睡眠差。在上方基础上加酸枣仁30克，夜交藤30克，合欢皮30克。共7剂。

2005年1月27日三诊患者精神好转，胸痹、畏寒已消失，睡眠改善。上方去掉细辛、延胡索，加桂枝10克，三七6克。共7剂。

2005年2月3日四诊患者症状消除。效不更方，续服7剂巩固疗效。

按语患者由膏粱厚味，七情内伤，气机郁滞，血脉瘀阻，受寒邪侵袭致病，以致寒凝脉阻，不通则痛。该方选用荜茇、高良姜、细辛，辛温，有散寒温中止痛的功效；檀香，辛温，具有芳香温通、理气散寒祛瘀的作用，与上述诸药配伍，具有缓解心绞痛的功效；丹参、赤芍，清热凉血，可以活血祛瘀；川芎为血中气药，活血行气，通达气血，增强血行散瘀的功效；重用地龙、水蛭，可破血散瘀，又善走窜，使解痉、通经、散瘀力量增强；增用延胡索，可使全方理气活血止痛的作用加强；气滞、瘀浊、血瘀是真心痛的主要原因，芳香之品具有温通祛瘀的作用，起到理气解瘀、解心脉挛急、舒脉活血、行血中瘀滞、使气血调达，脉通则胸痛自止。清代医学家唐容川认为，心病血急宜祛瘀为要。该病的表现：一为气郁，二为血瘀。治病必求其本，故治疗宜温阳宽胸，理气祛滞，重在化瘀，意在通脉，而收良效。

案例二

2012年3月2日初诊朱某，男性，20岁，心悸，两周前受凉后出现咽痛发热，四肢关节酸痛，心慌气短。

患者曾在某医院按感冒进行治疗，在门诊静脉滴注盐酸左氧氟沙星后，发热、咽痛、恶寒减轻。近几天，患者出现心慌、胸闷、气短加重，身痛、鼻塞流涕，口干渴，小便黄赤，夜眠不安，咳嗽，咯黄色痰，体温37摄氏度，烦躁不安，咽部充血，两肺听诊为阴性，心率102次/分，心律不齐，可闻及期前收缩4次/分~6次/分，心音低钝，未闻及杂音，舌质红、苔黄，脉数结代。心电图检查：心动过速，V3导联、V4导联、V5导联的下波低平，频发室性早搏。心肌酶谱检测：肌酸激酶（CPK）、肌酸激酶同工酶（CPK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）轻度增高。

西医诊断病毒性心肌炎。

辨证外感风热、外邪犯心。

治则清热解毒、养心复脉。

方药银翘散合增液汤（加减）。金银花30克，连翘20克，大青叶20克，贯众15克，板蓝根30克，苦参10克，玄参15克，生地15克，麦冬10克，莲子心6克，淡竹叶10克。共5剂。每天1剂，水煎，分早、晚2次温服。

2012年3月7日二诊 患者心慌、气短、咳嗽、乏力明显减轻。效不更方，续服7剂。

2012年3月14日三诊患者心慌、胸闷消失，期前收缩基本控制。

方药 西洋参6克，玄参10克，麦冬15克，五味子10克，苦参10克，甘松10克，枳壳10克，丹参20克，当归6克，川芎6克，赤芍6克，熟地10克，炙甘草6克。患者调理1个多月，症状消失，期前收缩得到控制，精神、体力尚好。

按语患者疾病初期，邪在卫分，卫气郁滞，开阖失司，故有咽痛、发热，咽喉为肺系门户，“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，故见气短、心慌、胸闷；舌质红、苔黄，脉数结代为邪毒侵袭肺卫，逆传于心之佐证，治宜清热解毒、养心复脉。方选银翘散（化裁）以清热解毒，增液汤养心滋阴复脉。金银花、连翘、大青叶为君药，发散解表，驱邪外出；贯众、板蓝根、苦参，加强君药的清热解毒功效；玄参、麦冬、生地，清热养阴生津，为臣药；莲子心、淡竹叶，清心生津，为佐药；方中加用苦参、甘松、炙甘草，有治疗心律失常的作用；加丹参、川芎、当归、熟地、赤芍，旨在养血活血、化瘀通络，使心脉畅达，以巩固疗效，加强通络效果，效果显著。

案例三

2011年9月10日初诊 郝某，男性，75岁，间断性胸闷痛、心悸、气短2年有余，近3天来加重。

患者曾先后到数家医院就诊，均被诊断为冠心病合并心房纤颤，曾应用毛花苷C治疗后房颤转为正常心律，后应用地高辛等药物。近3天，患者活动后出现气短、胸痛，喜温畏寒，伴头晕、出汗、纳差、倦怠乏力、睡眠差。查体：血压118/75毫米汞柱，心率105次/分，脉搏92次/分，心律不齐，心音强弱不等，脉率与心率不一致，各瓣膜听诊区未闻及杂音，舌质淡白、有瘀点，脉数散涩。心电图检查：心房纤颤，心肌缺血改变。

诊断冠心病合并心房纤颤。

辨证 心悸（心阳虚衰）。

治则温心阳，益心气，祛瘀通络，养心安神。

方药人参附子汤（加减）。人参6克，制附子6克，炙黄芪30克，桂枝10克，炙甘草15克，苦参15克，甘松15克，丹参30克，三七6克，当归10克，五味子10克，煅牡蛎15克，酸枣仁30克。共3剂。每天1剂，水煎，分早、晚2次温服。

2011年9月13日二诊患者服用上药后，次日即感心悸明显好转，出汗量减少，舌质淡白、苔薄质暗，脉数散涩，脉率与心率不一致，乏力改善，但午饭后和夜里还会出现短时间心慌（每次约10分钟）。心电图检查：心肌缺血，心房纤颤，心率96次/分，心律失常。上方加水蛭6克，龙骨10克。共7剂。每天1剂，水煎，分早、晚2次温服。

2011年9月20日三诊患者服药后感觉大有好转，心悸、怔忡已消失，不出汗，进食量增加，睡眠改善，心率75次/分，脉率与心率一致。心电图检查：心肌缺血，房颤消失。上方去掉五味子、煅牡蛎、龙骨，加桃仁、红花、赤芍各10克。共7剂。每天1剂，水煎，分早、晚2次温服。

2011年9月27日四诊患者感觉良好，未见心悸、怔忡、气短、胸闷症状，心率72次/分。效不更方，按三诊方药续服15剂。1年后随访，患者房颤未复发。

按语心气根于心阳，心之阳气不足、推动无力，必致心脏搏动节律紊乱，血行滞涩成瘀。该患者诊断明确，即冠心病伴房颤。患者气短、心悸、胸痛，喜温畏寒，是心阳气不足的表现，心属火脏，而又上居于胸，胸为阳，阳气不足，则气血运行不畅。故治疗应温心阳、益心气，兼顾到活血化瘀，安神敛汗。方中重用人参、制附子、桂枝、黄芪，温心阳、益心气；丹参、三七、水蛭、当归，活血化瘀通络；酸枣仁，养心安神；黄芪、五味子、煅牡蛎，具有固表敛汗的作用。方中使用甘松、苦参，是因为现代药理研究和临床实践证明二者有抗心律失常的作用，从而提高疗效。（作者为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）

责编：韦永柔

审核：李伟强

终审：杜海燕