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“大夫，我有低血糖，你给我查查！”

“昨天突然出现头晕、心慌、出冷汗，吃了东西、休息一会就好了……”

在内分泌科门诊，这个场景很常见，出现类似情况，患者和医生都会首先想到低血糖，但是，如果不仔细甄别，很容易做成“冤假错案”！

前不久内分泌科就遇到这样一位患者，男性，46岁，2年来反复出现头晕、心慌、出汗、乏力，运动后或空腹、晚餐前均曾发生，休息或进食后数分钟缓解，曾测血糖最低2.6mmol/L（当时稍感头晕不适，无上述典型症状）。入院2天前上述症状再发，当时于运动场当裁判，场地较闷热，站立时间长，无剧烈运动，休息及进食后数分钟缓解，缓解后2小时仍感头晕及疲劳感，遂就诊内分泌门诊，收住院进一步检查明确原因。

【问题来了】

1、是不是低血糖？

患者没有“糖尿病”，也没有“糖尿病”家族史，最近也没有使用任何药物，无长期大量饮酒。入院生化检查排除肝、肾或心力衰竭，皮质醇不低，儿茶酚胺正常。糖尿病自身抗体均阴性，C肽及胰岛素水平无明显升高，胰岛素自身免疫综合征不支持。进一步行OGTT延长试验正常，反应性低血糖不支持。

2、会不会存在不典型的胰岛素瘤？

（1）饥饿试验：

胰岛素瘤具有不恰当地自主分泌胰岛素的特性，大多数胰岛素瘤病人在禁食 24 小时内会诱发出低血糖，若 72 小时后仍无症状，可基本排除本病。

患者饥饿40小时因无法耐受饥饿感终止试验，试验未激发出低血糖，也无头晕、心悸、出汗等低血糖症状出现。

（2）胰腺磁共振：未见明显异常。

综上：患者低血糖证据不足。

2、脑源性？

2年前一次发病后查颅脑磁共振未见明显异常，结合患者无肢体抽搐、牙关紧闭、大小便失禁等，癫痫可能性小。

3、心源性？

初步评估：

患者心电图、心脏彩超未见明显异常。|24小时动态心电图期间未发作上述症状，因此也并未发现有异常心电图情况。

进一步评估：

患者发病部分情况下是在运动后发生，是否可通过运动再激发症状来进一步排除是否心源性？

平板运动试验，是目前应用最广泛的心电图运动负荷试验，通过运动增加心脏负荷而诱发心肌缺血，从而观察是否出现缺血性心电图改变的试验方法。

（1）平板运动试验结果：阴性。

（2）直立倾斜试验

检查结论：基础试验阴性(-)药物试验阳性(+) 阳性表现：血管抑制型

结合试验结果及患者症状，最终考虑诊断：迷走神经性晕厥（血管抑制性）。

血管迷走性晕厥是所有年龄段人群最常见的晕厥原因。通常是由于某些诱因，导致负责调节心率和血压的神经系统出现功能障碍，引起心率减慢、血压下降，流向脑部的血液迅速减少，从而发生晕厥。

临床表现：

(1)症状

（一）发病年龄：通常较年轻且其他方面健康。

（二）前驱症状：也就是晕厥即将发生前，可能出现：头晕目眩、冷/热感、出汗、心悸、恶心或非特异性腹部不适、视物“模糊”偶尔进展为暂时性视野变黑或“白茫茫”、听力减退和/或出现异乎寻常声响(特别是“嘶嘶”声)、旁人称患者面色苍、恢复后疲劳。

（三）体位：仰卧位有助于维持充足的血液流向大脑，所以血管迷走性晕厥通常发生于坐位或站立位。

（四）持续时间：1-2分钟，但因为患者在事件发作后的很长一段时间内可能会感到疲劳，完全恢复可能会延迟。

（2）触发因素

常常有以下诱因：情绪或立位应激、疼痛性或伤害性刺激、害怕身体受伤、长时间站立、热暴露、强体力活动后或看见血等。

(3) 复发

血管迷走性晕厥可反复发作，取决于个体情况和触发因素。大多数结局良好，不会再出现发作。

治疗

目前尚没有药物对反复发作的血管迷走性晕厥始终有效。

由于这类情况与低血糖类似，很多年轻女性会误认为是低血糖就诊内分泌科，而经过一系列检查，并没有发现低血糖。这时候我们要注意甄别每次发作时前有没有这些典型的诱因，如情绪或立位应激、疼痛性或伤害性刺激、害怕身体受伤、长时间站立、热暴露、强体力活动后或看见血等，当然，有不适时及时就诊是对的，这会避免我们漏掉一些重要的疾病。

参考文献：

[1]中华心血管病杂志编辑委员会,中国生物医学工程学会心律分会,中国老年学和老年医学学会心血管病专业委员会,等. 晕厥诊断与治疗中国专家共识(2018)[J]. 中华心血管病杂志,2019,47(2):96-107. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2019.02.006.

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小编简介

康冬淑

内分泌科医师

医学硕士

人生格言：

不知则问，不能则学

注：图片源于网络，侵删

编辑：弘爱内分泌康冬淑

审阅：弘爱内分泌田建卿

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