01

68条、69条、70条之间的关系？

第70条:发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤。

调胃承气汤方

芒硝半升，炙甘草二两，大黄四两。

上三味，以水三升煮取一升，去渣，内芒硝，更煮两沸，顿服。

这一条条文前面的“发汗后，恶寒者，虚故也”和第 68 条一样，后面的“恶寒，但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤”和第68 条内容表达的意思刚好相反。

既然前面和第 68 条表达的是同一个意思，而后半段表达的是第 68 条相反的意思，说明第 70 条条文是第 68 条条文的一个延续、一个对比。那么中间为什么插第 69 条条文进来呢?只有一种可能，就是第 69 条条文是第 68 条条文的补充说明或者说是第 68 条条文的递进，否则，第 70 条应该在第 68 条之后，不应该在第 69 条之后。

通过第 68、69、70 三条条文之间关系的分析，我们可以得出一个结论，第 69 条与第 68 条关系更近，然后才有第 70 条，因为第 70 条的内容与第 68 条相反，而第 69 条内容与第 68 条内容相同且呈递进关系。因此第 69 条“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之”是对第 68 条“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之”阴阳两虚的进一步发展，出现阴阳两虚重证，才有病仍不解。

所以第 69 条发汗，若下之，中间省掉了“病不解”，用了省文法。

也可以认为第 69 条发汗后省掉了 68 条所有内容，也就是说第 69 条应是：发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。所以其他医家对第 69 条的理解，很多都是错的。

第 70 条条文:发汗后，恶寒者，虚故也，是第 68 条的内容。所以恶寒者，虚故也在这里只是做对比。

意思就是，发汗之后，如果恶寒的是虚，这个虚是指阴阳两虚，用芍药甘草附子汤。如果发汗后不恶寒，但热者，这个但热者可以理解成反而发热，也可以理解成仅仅只有热，没有寒。不管怎么翻译，总之说白了，不恶寒，发热。这两种一对比，就说明了发汗后出现的两种完全相反的，截然相反的情况。一种情况是发汗后出现了阴阳两虚，一种情况是发汗后竟然出现了，出现了热证、实证，所以要和胃气，与调胃承气汤。

同样是发汗，为什么前面部分出现阴阳两虚，后面部分却出现了调胃承气汤证呢?张仲景将两个相反的内容拿出来对比，是为了告诉大家，不同体质的人用同一种治疗方法，很有可能出现两种截然相反的结果。

前面的发汗后，恶寒者，虚故也，是本来就肾阳虚或者阳虚，然后太少两感，也就是麻黄附子甘草汤证误用了汗法，没有兼顾阳虚的基本本质，出现了阴阳两虚的芍药甘草附子汤证。

前半段是麻黄附子甘草汤证的误治法，后面为什么是不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤呢? 什么情况下发汗后会出现阳明腑实证呢? 我个人认为，第 70 条的后半部分是和第 68 条刚好相反的对比。

通过推敲，发现第70 条的后半部分，讲的是素体阳盛之人，或者说有火的这种体质的人，感受了外感病，需要表里双解，但误用了仅仅只发汗来治疗。就是平时胃热的人，得了外感病，治疗外感病的时候，兼顾胃热的基础体质再发汗，才是正确的治疗方法，而医者仅仅采用了发汗，没有兼顾胃热，于是就出现了不寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。

再说白一点就是病人本为太阳阳明相兼之证，应该用表里双解，可能是厚朴七物汤证，当然这只是我的理解，几乎没有其他医家这么认为过。我认为如果正治，应该是厚朴七物汤，因为厚朴七物汤是太阳阳明相兼的治疗方法。厚朴七物汤是桂枝汤和厚朴三物汤合在一起加减化裁，是太阳阳明表里双解之剂。

用汗法之后，出现汗后伤津化燥，燥热成实，出现阳明腑实的调胃承气汤证。

第 70 条前半部分讲的是阳虚之人误用了汗法，出现阴阳两虚的芍药甘草附子汤证。后半部分讲的是厚朴七物汤证，素有胃热的人外感，本应该用厚朴七物汤，却仅仅用了汗法，而出现了阳明腑实的调胃承气汤证。发汗伤及人体时，往往是在基础体质上进一步的伤害。比如第 70条前半部分，本身就阳虚，发汗进一步伤阳，所以出现了阴阳两虚，出现了芍药甘草汤证，所以本为麻黄附子甘草汤证汗，后变得更加肾阳虚。而后面是胃热之人，汗后加重了胃热，出现了阳明腑实证。

发汗，如果把它解释得更加直白，解释成老百姓都能听得懂的语言的话，就是有落井下石、雪上加霜。阳虚如果是采用了汗法，导致进一步阳虚。胃中有热采用了汗法，伤津化燥，导致进一步胃热出现阳明腑定证。

第 63条，发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻杏石甘汤。平时有肺热的人，发汗之后让肺更热，出现了麻杏石甘汤证。

第 64 条，发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。本身可能就有胸阳不振，发汗过多才有可能伤心阳。

第 66 条，发汗后，腹胀满者，厚姜半甘参汤证。本身就脾虚，发汗之后出现了厚姜半甘参汤证，肚子更胀。

这些例子都说明发汗相当于落井下石、雪上加霜。

清朝黄元御在他的《伤寒悬解》里面对第 70 条条文这样解读到“阳虚之人汗则亡阳，阴虚之人汗则亡阴。汗后恶寒者，气泄而阳虚故也，故防入少阴。不恶寒，反恶热者，津伤而阳实故也。是已入阳明，将成大承气证，宜早以调胃承气和其胃气，预夺其实也”，他在解读中说，阳虚之人，汗则亡阳，阴虚之人，汗则亡阴。和我刚才讲的是同样的意思，就是落井下石、雪上加霜的意思。

02

调胃承气汤、大承气汤、小承气汤之间的区别？

调胃承气汤由大黄、炙甘草、芒硝三味药组成，其中大黄苦寒，泄热通便，荡涤肠胃;芒硝咸寒，泻下除热，软坚润燥，炙甘草调和大黄、芒硝攻下泻热之功，使之和缓。为什么叫调胃承气汤呢?它的承气之功，皆着于大黄。这个方子能调和肠胃，顺承胃气，祛除胃肠积热，使胃气得和,气机相接，所以叫调胃承气汤。

调胃承气汤在《伤寒论》里出现的次数高达 8 次。第 29 条、第 70条第 94条、第 105 条、第 123 条、第 207 条、248 条、249 条均出现过。

第 29条说的是胃不和，谵语，少与调胃承气汤。第 70条，汗后，不恶寒，但热。第123 条说的是郁郁微烦，第 207条,心烦。第 248 条，蒸蒸发热。第249 条伤寒，吐下后，腹胀满。因此可以总结出调胃承气汤可以治疗大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀满，或为谵语等临床症状。

调胃承气汤为什么能够治疗谵语、心烦等症状呢?因为胃络上通于心，心主神明，如果胃热上扰，则会导致心烦，严重的会出现谕语。热甚津伤就会出现大便不通，大便秘结。承气汤本为阳明腑实证所设，是阳明病篇的内容，以后会重点讲解。既然讲到了调胃承气汤，由于很多人不知道调胃承气汤、小承气汤、大承气汤三者的区别，我把它简单地说一说。

调胃承气汤缓下热结，仅仅用了大黄、芒硝和甘草。为何是缓下?

因为有燥实，而无痞满，仅仅只是一个燥。

小承气汤轻下热结，除满消痞，属于轻下剂，具备痞、满、实之阳明热结的轻证，用的是大黄、积实、厚朴。因为有痞、满、实的临床表现，所以用了积实和厚朴。

大承气汤峻下热结，是峻下剂，治疗痞、满、燥、实。一般有燥就用芒硝，缓下剂里有燥实而无痞满，所以用芒硝。小承气汤没有芒硝，大承气汤和调胃承气汤有芒硝。大承气汤除了能够治疗痞满燥实，阳明热结重证外，还可以治疗热结旁流，以及里热实证之热厥、痉病、发狂等，它的组成成分是在小承气汤的基础上加了芒硝，由大黄、积实、厚朴、芒硝组成。

调胃承气汤是大黄、芒硝加甘草，有甘草就成了缓下剂了，甘草还能补气。所以说这三个方子中只有调胃承气汤攻补兼施，大小承气汤不具备补的性质。

这就是为什么第 70 条与调胃承气汤，并没有说以承气辈。为什么要用调胃承气汤?因为第 70 条是在汗后出现的情况，甘草在这里具有一定的补益作用。是以阳明燥热为主，而汗后略带一点点小虚为辅，所以说当和胃气，与调胃承气汤。

有的医家解读这里只是举例，用调胃承气汤可以，用大小承气汤也行，其实不然。个人认为用汗法之后，刚刚出现阳明有燥热，也不是阳明腑实证的急证、热证，刚刚发完汗之后,至少还有一点点虚，调胃承气汤更好因为里面有甘草。大承气汤里的药物比较峻猛基本上都是攻下。大黄、芒硝泻下，积实、厚朴宽中下气。

大承气汤先煮积实、厚朴，后下大黄，芒硝一冲就可以了。大黄后下泻下作用就强，泻下与行气并重，是峻下剂，治疗痞满燥实都具备的阳明腑实证之重证。

小承气汤没有芒硝，厚朴的用量，跟大承气汤比减了 3/4，大黄没有变。相对于厚朴，积实也少用了两枚，而且三味药同煎。大黄没有后下泄下的力量就会轻一些，所以它是轻下剂。小承气汤主治痞满实，没有燥,主治痞满实之阳明腑实证的轻证。

调胃承气汤用大黄、芒硝，根本就没有积实、厚朴，加了甘草。甘草能补益，而且用的是炙甘草。大黄与甘草同煎，和中调胃，下而不伤正,所以叫调胃承气汤，主治以燥实为主的阳明热结之微证，比轻证还要小。

有人问我，《伤寒论》讲了两个多月才讲了不到 70条条文，398条条文除去休息时间，至少也得一年多吧。张老师，这样讲课有没有压力呀?是什么支撑你每天免费为大家讲课呢?我跟他说，讲课对我来说其实是一件非常开心的事情，跟大家一起进步，一点压力都没有。只是需要更多的人支持和传播我的讲课内容，如果大家能支持和传播出去，我可能会讲得更带劲一些。

究竟是什么支撑我每天要少睡一个多小时来讲这个《伤寒论》公益课呢?当时我并没有直接回答，我想范仲淹在《岳阳楼记》里最后一段文字应该可以表达我的心境。

《岳阳楼记》最后一段说:嗟夫！予尝求古仁人之心，或异二者之为，何哉？不以物喜，不以己悲，居庙堂之高则忧其民，处江湖之远则忧其君。是进亦忧，退亦忧。然则何时而乐耶？其必曰“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”乎！噫！微斯人，吾谁与归？

范仲淹本意是说，我曾经探求古时候品德高尚的人的思想情怀，或许不同于以上两种人的心情。这是为什么呢? 是由于不因外物的好坏和自己的得失而或喜或悲，在朝廷上做官的时候，就为百姓担忧，处在偏远的地方，就又要为君主来担忧。在朝廷做官也担忧，在偏远的地方也担忧。什么时候才会感到快乐呢? 他们一定会说，在天下人忧之前会先忧，在天下人乐之后才会乐。哎，如果没有这样的人，我同谁一道呢?

今天我也想把这段文字、这种心境告诉大家，如果没有和我一起发扬传承中医药，不遗余力地去推广中医的人，那么我同谁一道呢? 我讲《伤寒论》给谁听呢?

古人云:不为良相，则为良医。既然古人有先天下之忧而忧，后天下之乐而乐的博大胸怀，我们作为中医人，即便是我们做不到先天下之忧而忧，后天下之乐而乐的胸怀胸襟，但是我们作为炎黄子孙，作为中华民族的传人，居庙堂之高则忧其民，处江湖之远则忧其君，应该是可以感知一二的。但是我们能力有限，如果我们能够用心去发扬传承伟大的中医药瑰宝，那么“微斯人，吾谁于归”?我愿意跟大家一起，同大家一道不遗余力，矢志不渝地传承发扬中医药。为中医药在未来遍地开花做出自己微薄的贡献，发自己微弱的光芒。希望大家能跟我一起坚持下去，把 398 条条文全部学好，学会后，普及众生。

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