入户随访慢性病患者，不再需要手动填表或返回医院通过电脑录入信息，只需要用手机对着随访患者的脸扫一下，患者的血压、血糖、用药指导情况等数据就会“一键”入“云端”……10月15日下午，跟随平顶山市叶县田庄乡半坡常村乡村医生王迎浩入户为村民做随访时，记者目睹了这一幕。

“这种形式很方便，既节省了时间，又起到了监管作用，避免了‘假随访’现象的发生。”王迎浩说。

叶县卫生健康委党组书记、主任杨小鹏介绍，近年来，叶县采用信息化手段，积极探索慢性病管理新模式。该县在县级信息平台基础上，统一为二级、一级医疗机构及村卫生室更新HIS（医院信息系统）、LIS（实验室信息管理系统）、PACS（影像归档和通信系统）、电子病历等信息系统，打通县、乡（镇）、村多家医疗机构之间、公共卫生和医疗业务之间、机构和个人之间的信息壁垒，并配备统一的数据读取设备，实现县域卫生健康“一朵云”存储、“一套库”共享、“一平台”管理和“一张网”运行。群众通过手机APP（应用程序），就能实现看病就医和健康管理“一卡通”，既节省人力成本，又方便患者。

目前，该县基层医疗卫生机构实现了慢性病随访服务人脸识别全覆盖。

除了慢性病随访服务人脸识别，叶县还构建了县、乡（镇）、村三级联动的慢性病管理体系，明确了各级职责，实现了慢性病的早发现、早诊断、早治疗。该县在县疾病预防控制中心设立医防融合办公室、在医共体县人民医院建设慢性病管理中心、在镇卫生室建设慢性病管理站、在村卫生室建设慢性病管理点，利用数字健康“一张网”，建立县、乡（镇）、村三级联动的“一站式”健康管理阵地，构建“绿标村级管、黄标卫生院治、红标转县级医院”的“四高共管、七病同防”慢性病管理服务体系，实现“慢性病能防、患病能治、重病能转”的全周期闭环健康管理服务。

王迎浩告诉记者，绿标、黄标、红标分别对应慢性病人群疾病的不同危险程度。绿标为低危组，表明患者依从性好，血压（血糖）达标，无特殊不适；黄标为中危组，依从性好，血压（血糖）超范围，但未达到急危值，可有轻度不适，无新发靶器官损害；红标为高危组，依从性差，血压（血糖）达危值，有中、重度不适，有新发靶器官损害，伴有并发症。进行家庭医生签约时，由县级医院专科专家团队、乡镇卫生院全科医生团队和乡村医生分工协作。其中，红标患者由县级医院重点管理与治疗，黄标患者由乡镇卫生院管理与治疗，绿标患者由村卫生室协同随访管理。

以田庄乡为例，该乡4.3万村民中，有高血压患者3075人，其中高危组63人，标记红标；中危组356人，标记黄标；低危组2656人，标记绿标。去年以来，红标组中有31人，在慢性病随访和健康教育中，经乡村医生规劝积极接受治疗。

记者了解到，叶县上线了网络云平台开展互联网家庭医生签约服务，现已开展线上预约挂号、家庭医生在线咨询、线上慢性病复诊开方、线上家庭病床呼叫、送药上门等互联网诊疗服务，通过线上复诊，为慢性病患者提供持续不间断的医疗服务。

该县还为每位慢性病签约居民建立数字健康档案，帮助慢性病患者自主、全程健康管理。当签约居民血糖、血压、心率等健康数据发生异常或接近临界值时，手机APP签约医生端会发出预警，提醒签约医生及时查看处理，为居民紧急情况的处理争取时间，关键时刻甚至能挽救居民生命。同时，基于大数据技术，为签约居民形成个人全生命周期健康档案，让患者能够直观地了解个人的既往病史、药物使用情况等；在签约医生端，签约医生可依据检测结果为患者制订个性化康复计划、提供针对性健康咨询和健康资讯推送，依托互联网平台为患者提供相关诊后呵护服务。

杨小鹏补充说，叶县持续优化家庭医生签约服务，加强家庭医生团队培训，提升专业技能和服务水平，确保签约居民享受到连续、综合、个性化的健康管理服务。同时，该县建立科学的绩效考核体系，对表现优秀的家庭医生团队给予奖励，激发大家管理慢性病患者的积极性。该县卫生健康委还加强与财政、人力资源和社会保障等部门的沟通协调，形成政策合力，共同推动慢性病管理工作深入开展。（本报记者 王 平 常 娟 通讯员 全国成 程小可）