本文作者：二甲双胍

本文为 #丁香园 X Chubbyemu# 合作内容，基于真实案例改编[1]

「今天这美式也太苦了吧。」忙完上午的工作，我总算坐下喝了一口冷掉的咖啡，抬头看了看办公室墙上的时钟，竟然已经下午一点了。

「那来两颗这个尝尝。」同事老赵适时地递上一罐软糖，我塞了两颗进嘴里，酸酸甜甜。

「是不是还挺好吃的，说是什么益生菌软糖。」老赵闲聊道，「感觉应该没啥用，但好吃是挺好吃的，昨天一不留神吃了小半瓶了。」

话音未落，办公室电话突兀地响起：「急诊护士台，内科医生来接下病人。」

01.

一位年轻男子被家人搀扶着进入了急诊大厅，面色苍白、眼神迷茫，额头布满了细密的汗珠，双手捂着肚子。

示意图片与病例无关（图源：图虫创意）

「患者男，29 岁，既往体健，这次是因为剧烈腹痛和发热来的。」一旁的实习同学已经率先进行了简单的问诊。

护士利索地接上了心电监护，屏幕上显示患者心率一直在每分钟 100 多次。「体温 38.6℃，要抽血培养吗？」

「顺便把其他血常规、生化也都做了，再拉个心电图。」我顺势敲下医嘱，并嘱咐实习同学，「急腹症，一会儿等他抽完血，带他去做个腹部 CT 看一眼吧。」

在等检查结果出来的功夫，我继续询问起患者最近的情况。

患者几天前放假回到老家，就抱怨过拉肚子。刚开始以为是长期在外地工作，不习惯家里的饮食，最近几天也有所改善，就没太在意。结果今天一早，左腹突然剧烈疼痛，不得已紧急来了急诊。

「最近有吃什么特殊的东西吗？」我问到。

「饭都是一起吃的，其他人也都没有这样的情况啊。」患者说。

患者检查的间隙，我一边整理病史一边见缝插针地给实习同学上课：「急腹症，都要鉴别哪些疾病？」

「青年男性，既往体健，胰腺炎？阑尾炎？消化性溃疡？」实习同学十分犹豫地翻看着笔记本，面露疑惑。

说话间，血检结果已经出来了。「肝肾功能都正常，血糖、淀粉酶和心肌酶也都不高，心电图除了心动过速也没有异常。」

实习同学拿着化验单若有所思：「白细胞计数为 12.7*10^9/L，以中性粒细胞升高为主，那或许是阑尾炎？」

「等一下他 CT 结果吧。」直觉告诉我，应该没有这么简单。

02.

「你们这个病人，脾特别大啊，感觉像是有点梗死？」电话那头的影像科医生滚动着鼠标，语气里带着一点被我加塞的不耐烦。

但为什么一个没有基础病，平素生活规律的人会脾梗死呢？

正思索着，刚刚去床旁练习查体的实习同学跑了回来：「老师，我总觉得心脏听诊有点奇怪，要不您再来看看？」

我从休息室里摸出来全科室最贵的主任的听诊器，果然，在患者的主动脉瓣听诊区听到了明显的舒张期杂音。

不仅如此，还在患者的皮肤、指甲上发现了零星的紫红色小圆点……皮肤瘀点和甲下出血？我掏出笔灯准备再仔细检查一下患者的眼睛和口腔黏膜。

示意图片与病例无关（图源：图虫创意）

然而，当我打开患者口腔的一瞬间，一种食物发酵的酸味和异样的甜味扑面而来。

「这是什么？」

家属和实习同学闻言都凑了过来。灯照下，只见患者牙列的最尽头，有一条黑色的线状物支棱着……手术缝合线？

「你最近拔了智齿吗？」我问道。

「对，放假回来之前拔的。」

「刚才问你怎么没说！」

「啊？这跟我的病有关系吗？」患者一脸疑惑。

「现在还不能确定。」发热、心脏杂音、不明原因的脾梗死、以及皮肤瘀点和甲下出血……种种迹象令我陷入沉思，「再加急一个超声心动图。」

果不其然，经食道超声心动图（TEE）显示，患者主动脉瓣上存在一块体积不小的赘生物，且主动脉瓣关闭不全，心超报告提示起码已经是中到大量反流了。

和我猜想的没错，基本是个感染性心内膜炎没跑了。

但到底是什么引起的感染？和患者拔牙之间有关联吗？我还是依据经验先用上了 β 内酰胺类的抗生素，同时联络心外科病房收治并准备手术。

其他的，就只能等血培养结果了。

03.

次日中午，检验科报告，培养结果初步认为是一种 G+ 杆菌，但却不是常见的几种致病菌，于是我们又加送了高通量测序技术 NGS。又过了一天，NGS 结果火速出炉并打了所有人一个措手不及。

「副干酪乳杆菌，真是稀罕，以前从来没见过血里还能长这种菌，这不都是酸奶里的么？」老赵拿着报告啧啧称奇。

副干酪乳杆菌（Lactobacillus paracasei），是一种常见的益生菌。出现在人体内的肠道、口腔，也添加在奶制品等食物里作为营养补充剂，被认为有助于缓解便秘、腹泻和消化不良等问题。

听上去百里无一害的东西，怎么会引起这么严重的病？

很快，在患者的回忆和病史的完善，帮助我们逐渐拼凑出了一个真相。

首先，患者在放假回家前拔了智齿，为了预防感染，口腔医生为他开出了抗生素，嘱咐每日服用。

然而，患者在服用抗生素后，开始出现频繁腹泻的症状。经过一番网上冲浪，他给自己「确诊」为抗生素相关性腹泻，自行停药，并购买了益生菌软糖，希望通过这种「听上去还挺健康」的方式，缓解自己的症状。

「他从小牙就不好，我让他少吃点糖，他非说那个是好东西，保健品，半天就吃没大半罐。」患者家属抱怨道。

我接过患者递来的手机，上面是益生菌软糖的购买记录，点开一看，配料表里赫然写着「副干酪乳杆菌」。一瓶的规格是 200 颗，据患者描述，最多时一天就吃掉了至少有 100 颗以上。

示意图片与病例无关（图源：图虫创意）

04.

「所以你是说，益生菌通过他拔完智齿还没长好的伤口进入血液，然后在心脏瓣膜上定植下来，导致了感染性心内膜炎。同时细菌栓子脱落到脾脏血管，引起脾梗死？」第二天来接班的老赵难掩震惊。

「我是这么猜测，但大概率也是如此。」我又抿了一口凉掉的美式。现在想来，我在检查患者口腔时那股异样的发酵酸味和甜味，或许一定程度上，也来源于聚集在口腔中的菌群。

不幸中的万幸是，患者转入心外科后，手术十分顺利，药敏提示对青霉素敏感。术后，患者的体温没有再持续升高，复查血象白细胞也比之前下降了，感染被成功控制。

「所以你那益生菌软糖，还吃吗？」我问道。

「我滴个乖乖，让我想想，让我想想……」老赵滑回了工位，但嘴里还在念叨着。

到了晚上，老赵在微信上给我甩过来三篇论文。

在 2018 年的一篇病例报告中，一名曾接受过干细胞移植的患者，连续 7 天每天喝掉一杯酸奶后，出现了严重的、全身性的感染，致病菌同样为益生菌。

论文截图

另一篇论文则记录了一名完全没有风险因素的患者，在两年半时间里坚持每日喝掉一杯益生菌酸奶，最终因酸奶中的益生菌而患上感染性心内膜炎。

还有一篇文章中，患者同样被诊断为乳酸杆菌感染性心内膜炎，但根本不记得自己到底吃了哪种奶制品……

「不过我觉得吧，也不是完全不能吃。」老赵说，「这样的极端案例还是少数，且患者大多有风险因素，但日常生活中益生菌作为食品添加剂实在是太普遍了。」

「可以吃，但一天炫完一大罐是真的不敢了。适量服用还是有道理的，吃软糖也还是要『遵医嘱』啊！」（策划：z_popeye｜监制：carollero）

致谢：本文经 首都医科大学附属北京佑安医院感染综合科主任医师 李侗曾 专业审核

【注】

首都医科大学附属北京佑安医院感染综合科主任医师 李侗曾 审核意见：

益生菌引起的严重感染是非常罕见的。一般来说，在肿瘤放化疗、严重免疫系统疾病、器官移植后使用免疫制剂等有严重免疫缺陷的情况下，可能会有益生菌引起感染的风险。

正常情况下，口服益生菌不进入血液循环，因此不存在血液感染或播散感染的风险。但是，在口腔、消化道有破损的特殊情况下，这些活菌有可能通过伤口进入到血流，进一步可能引发菌血症、败血症，或心内膜炎等其他器官损伤。

这个病例也提示我们，对于罕见、复杂的感染，临床医生应详细询问病史，益生菌等保健品的使用史也不能忽视。

题图来源：图虫创意

参考资料：

[2]中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识 [J] . 中华心血管病杂志,2014,42 (10): 806-816. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253–3758.2014.10.004

[3]Campbell RE, Miller A, Afroze A. Native valve endocarditis secondary to Lactobacillus paracasei bacteremia. Consultant. 2020;60(9):27-28. doi:10.25270/con.2020.06.00015

[5]Dupont B, Lapresle Cl. [Subacute bacterial endocarditis due to lactobacillus (author's transl)] Nouv Presse Med. 1977;6:3627–3628.

[6]Griffiths JK, Daly JS, Doge RA. Two cases of endocarditis due to Lactobacillus species: antimicrobial susceptibility, review and discussion of therapy. Clin Infect Dis. 1992;5:50–55.

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