医用耗材是临床诊疗中必不可少的医药产品之一，在飞行检查、专项检查和日常监管中，常会发现定点医疗机构存在医用耗材进销存账物或账账不符（以下简称进销存不符）的情况。进销存不符是表面现象，不等于违法使用了医保基金。根据进销存不符的情况，继续分析及核查，容易发现定点医疗机构存在重复收费、串换或虚构医用耗材，重复使用一次性医用耗材等违法行为，且会造成医保基金的大量损失。

一、医用耗材及其进销存管理的有关依据

1.医用耗材，是指经药品监督管理部门批准的使用次数有限的消耗性医疗器械，包括一次性及可重复使用医用耗材。医用耗材管理，是指医疗机构对医用耗材的采购、储存、使用、追溯、监测、评价、监督等全过程管理，是医疗管理工作的重要组成部分。

2.进销存数据，是指定点医疗机构的医用耗材采购、销售（含使用，下同）、库存数据，包括承载上述数据的财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、医药产品出入库记录等文书材料及电子资料。

3.进销存匹配，是指来自不同渠道的医用耗材采购、销售、库存数据具有合理的逻辑关系。即一定时间范围内，医疗机构最初存有的医用耗材与新购入的医用耗材数量之和，应等于其销售给患者的医用耗材与现存的医用耗材数量之和。医用耗材进销存不符是指在一定时间内，医用耗材的入库数量（进货数量）不等于使用数量（消耗数量或计费数量）+库存数量。

4.医用耗材属于医疗器械的一种，其管理及使用应遵循关于医疗器械有关法律法规规定，包括但不限于《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医用耗材管理办法》《医疗器械监督管理条例》《医疗器械临床使用管理办法》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》。卫生健康行政部门、中医药主管部门是医用耗材管理工作的监督管理部门。

二、医用耗材进销存不符的原因

医疗保障部门通过验证数据质量、遴选医用耗材重点品种、对其进销存数据比对分析、根据进销存数据差异情况进行现场核查，我们可能会发现医用耗材进销存不符的原因包括但不限于以下五个方面：

一是临床使用时自然耗损、临床科室内库存清点与计费时点之间差异等客观情况，定点医疗机构的临床使用科室会储存一定数量的耗材应急，但没有按规定做好记录。

二是医用耗材品种多，数量大，定点医疗机构管理混乱，或新旧系统切换对数据保存不完善。

三是重复收费，是指定点医疗机构对某一医用耗材反复多次进行收费的行为。以一次性使用的消融电极重复使用为例，某定点医疗机构使用了一次性使用的消融电极开展手术后，经消毒再次用于另一名患者身上，尽管实际只消耗了一个消融电极，但定点医疗机构申报了两个消融电极费用，久而久之，会导致医用耗材最大可使用量与结算量不匹配。

四是串换医用耗材，将非医保目录内的医用耗材串换至医保目录内医用耗材进行报销，或者将价格较低的医用耗材串换成价格较高的医用耗材进行收费。例如，相同类型但不同规格的低值一次性使用无菌注射器存在相互串换的情况，比如实际使用10ml无菌注射器，却串换成20ml的规格计费，导致20ml规格的无菌注射器均存在最大可使用量与结算量不匹配的情况。

五是虚构医疗服务项目，定点医疗机构实际并未使用医用耗材或未开展诊疗项目，申报了医保基金，并收取了患者相关费用。

三、医用耗材进销存不符涉及的相关行为及处理建议

（一）依法行政处罚。实施行政处罚必须以事实为依据，目前，还没有法律法规规定医用耗材进销存不符是一个违法行为。如果根据“医用耗材进销存不符”继续深入调查，采集证据证明定点医疗机构存在重复收费、串换或虚构医用耗材等违法行为，由医疗保障行政部门依法予以处罚。

（二）依法移送其他行政管理部门处理。根据《医疗保障行政处罚程序暂行规定》第十二条规定，医疗保障行政部门发现所查处的案件属于其他医疗保障行政部门或其他行政管理部门管辖的，应当依法移送。医用耗材的管理及使用不当涉及的行政管理部门主要有卫生健康部门或中医药主管部门、药品监督管理部门。尤其值得注意的是，若这些违法行为造成了医保基金损失或骗取了医保基金支出，医疗保障行政部门应当根据《条例》第三十八条第（七）项以及第四十条第（四）项予以处罚。

1.移送司法机关。如存在虚构医疗项目、欺诈骗保等行为，达到追刑标准，涉嫌犯罪、需要移送司法机关。

2.检查过程中，医用耗材管理存在如下行为，应当移送卫生健康行政部门、中医药主管部门处理：医用耗材管理混乱、使用不合理、不规范，造成医疗安全隐患和严重不良后果的行为；未能真实、完整、准确地记录进货查验情况，未能按规定保存医用耗材进货查验记录的；未经许可擅自配置使用大型医用设备的；对重复使用的医疗器械，医疗器械使用单位未按照消毒和管理的规定等违反《医疗机构医用耗材管理办法》《医疗器械监督管理条例》《医疗器械临床使用管理办法》等行为。

3.检查过程中，医用耗材管理存在如下行为，应当移送药品监督管理部门（市场监管部门）处理：使用不符合强制性标准或者不符合经注册或者备案的产品技术要求的医疗器械；使用无合格证明文件、过期、失效、淘汰的医疗器械，或者使用未依法注册的医疗器械等违反《医疗器械监督管理条例》等行为。

（三）按照协议处理。根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》规定，定点医疗机构要严格执行医用耗材目录，不得串换医用耗材。按有关规定执行集中采购政策，优先使用集中采购中选的医用耗材。医保支付的耗材应当按规定在医疗保障行政部门规定的平台上采购，并真实记录“进、销、存”等情况。如医保经办机构与定点医疗机构签订的协议对“医用耗材进销存不符”行为有违约责任的约定，或对违反国家法律法规及医保政策等相关行为有违约责任作兜底约定，医疗保障经办机构应当按照协议处理。

作者| 黎展贞 佛山市医疗保障局

来源 | 中国医疗保险

编辑| 符媚茹 买晓飞