飞行检查——中医康复类检查思路及实现路径
随着基金监管走向深入，开始聚焦重点领域，中医康复类项目已成为全国飞检的重点领域。笔者结合多次参与专项检查及省飞行检查实践经验，将中医康复类检查思路及实现路径总结归纳如下。
一、检查思路
（一）了解检查对象和检查项目
首先要对检查对象的概况有所了解，如机构规模，机构等级，综合医院/专科医院，基金使用量，医疗机构执业许可证范围；科室设置情况，是否有中医和康复科室；科室人员是否达到科室业务要求，医生、护士、医技人员是否具备相关资格；机构开展哪些中医康复类项目，有哪些康复理疗设备，设备主要功能和操作步骤，设备数量是否满足中医治疗、康复训练、物理治疗的工作量需求等。
其次要对检查项目有所掌握，如中医康复类项目有哪些？项目内涵、除外内容，计价单位，价格，说明、收费类别（甲、乙、丙）以及诊疗操作规范等内容要做到心中有数。目前中医类有中医外治、中医骨伤、针刺、灸法、推拿疗法、中医肛肠、中医特殊疗法、中医综合等八大类131个项目；康复类有64个项目，分为康复评定和康复治疗；物理治疗类有30个项目，主要通过电、磁、光、超声波等物理学方法进行康复治疗。
（二）反向思维：由项目费用产生过程反向检查项目使用过程中是否存在违法违规
中医康复类项目费用产生过程为：中医医师/康复医师通过门诊治疗单/住院医嘱开具中医类/康复类项目，然后通过收费由中医医师/康复医师/康复治疗师/理疗技师按诊疗规范执行相关操作。如下图所示：
在检查时可以通过反向思维，由项目费产生结果反向检查项目使用过程中是否存在违法违规，进行反向追溯。具体思路如下图所示：
二、实现路径
（一）提取数据，统计机构项目使用量
根据检查时间段，提取机构端完整数据，包括结算主单、结算明细数据，然后进行项目汇总，列出中医类、康复类项目费用情况，并按科室、医生进行分类汇总，确定检查重点项目、重点科室、重点人员。
（二）检查机构执业许可证、科室设置、人员资质情况
中医（综合）医院、中西医结合医院，医疗机构执业许可证诊疗科目一般要备注到二级科目（如中医科：外科专业、骨伤科专业；肛肠科专业；针灸科专业；推拿科专业；康复医学专业）；其他医疗机构许可证诊疗科目一般只备注到一级科目（如中医科）。
一般中医（综合）医院、中西医结合医院中医科室设置较多，细分到中医内科、中医外科、中医妇科、中医儿科、针灸科、中医骨伤科、中医康复科、中医肛肠科等中医二级科室；其他医疗机构一般只设置中医科。
中医医师须持有医师资格证书和医师执业证书，才可以按照注册的执业类别和执业范围执业。全科医师和乡村医生应当具备中医药基本知识以及运用中医诊疗知识、技术，处理常见病和多发病的基本技能。
在检查时，若发现机构存在超执业许可证范围的诊疗项目以及医师超执业范围和无执业资质人员的违法费用，可以依法予以追回并作出相应的行政处罚。
（三）筛选重点项目、重点科室、重点医师病案进行检查
根据重点违规问题（负面清单），结合《全国医疗服务项目技术规范》和医疗服务项目价格政策以及诊疗规范、临床路径、指导原则等有关规定，并结合诊疗项目结算量、使用科室特点等信息，制定有关筛查规则。按照数据初筛确定的问题，分类提取病案，检查重点项目、重点科室、重点医师病案。
病案提取后，由检查人员、医疗专家对抽取的病案进行查阅，重点核查是否存在过度诊疗、过度检查、不合理用药等违反诊疗规范的情况，结合费用清单对收费项目合理性和病案记载与收费一致性等问题进行审核，是否存在分解项目以及串换项目收费或虚构医疗服务项目的违法违规问题。
（四）现场检查
根据机构提供的固定资产表盘点定点医疗机构的中医治疗、物理治疗、康复训练设备，关注设备注册证、说明书和设备的使用年限，调取设备维修和报损记录。重点检查机构有哪些康复理疗设备，设备主要功能和操作步骤，设备数量是否满足中医治疗、康复训练、物理治疗的工作量的需求。
现场赴中医治疗室、康复理疗治疗室检查。检查康复、理疗、中医治疗的记录单，仔细察看治疗项目、治疗部位、次数、开始时间、结束时间、治疗时间、特殊反应、治疗师签名等相关要素是否齐全。随机抽取正在治疗的病人，比对治疗项目、治疗部位、次数是否与治疗计划（医嘱）、治疗记录单一致。重点关注治疗是否符合项目内涵、是否多记虚记治疗项目。检查治疗设备是否与固定资产表、维修记录、损坏记录等帐物相符。
三、典型案例
（一）不规范诊疗收费
违规情形：将红花泡在酒精中，给病人进行涂擦，预防压疮，按“中药涂擦治疗”（410000003）收费。未根据患者病情，辨证调配药物。
依据：《全国医疗服务项目技术规范》中药涂擦治疗项目内涵：根据患者病情，辨证调配药物，取合适体位，局部清洁、常规消毒，用力均匀轻柔地涂于患部。《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》中药涂擦治疗项目内涵含药物调配，除外内容为药物，计价单位10%体表面积（创面）。
（二）超标准收费
违规情形：开展“中医定向透药疗法”（420000013）使用中医定向透药仪时所用电极片中无药物。未根据病情辨证调配药物进行透药治疗。
依据：《全国医疗服务项目技术规范》中医定向透药治疗项目内涵：指在超声、微波等药透仪的作用下，结合中医穴位等辨证理论，将药物直接从皮肤定向地送到病变部位的疗法。《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》中医定向透药疗法项目内涵含仪器使用，药物。
（三）重复收费
违规情形：开展“温针”（430000002）同时收取“普通针刺”（430000001）；开展“偏瘫肢体综合训练”（340200040）同时收取“平衡功能训练”（340200024）。
依据：《全国医疗服务项目技术规范》温针灸治疗项目内涵：在普通针刺基础上，再于针柄上放置艾绒或艾条段，点燃，可根据病情，更换数次艾绒或艾条段。密切注意灸处感觉，防止烫伤。计价说明：收取“温针灸治疗”费后不再收取“普通针刺”费。《全国医疗服务项目技术规范》偏瘫肢体综合训练项目内涵：通过徒手的方式，对患者进行身体关节活动度训练，调整异常肌张力训练，诱发患者主动活动能力训练，协调性功能训练，平衡功能训练，日常生活动作能力综合训练。该项目内涵已包含“平衡功能训练”。
（四）串换诊疗项目收费
违规情形：将艾灸治疗（440000001）按“雷火灸”（440000008）进行收费。
依据：《全国医疗服务项目技术规范》雷火针灸治疗项目内涵：选用专用的雷火针灸条，将一端点燃，用多层棉布包裹其烧着的一端，立即紧按于穴位，进行灸熨，灸条冷后再燃再熨，反复灸熨5-10次为度。检查中发现机构虽使用名称为“雷火灸条”材料，但经询问笔录及现场操作演示，实为普通的“艾灸”操作，不能以所用的材料定性诊疗项目。
（五）过度诊疗收费
违规情形：心内科住院病人，常规开展耳穴埋籽（心、神门、肾上腺、脾）qd，穴位贴敷（双侧心俞、内关、足三里）qd，手指点穴/经穴推拿（双侧心俞、内关、足三里）qd。且无诊疗操作记录单，只在非手术科室护理记录单（病情观察及护理措施）档内予以记录，实际操作者为护师。
依据：目前过度诊疗无权威界定，一般通过病案检查并结合医学专家意见确定。该科室所有入院病人均常规开展此三项中医项目，未按诊疗规范根据病情制定不同的诊疗方案，机构方也未能给出合理性解释。
结语（检查建议）：
1、信息人员技术支持；2、医学专家专业辅助；3、带着问题查找问题；4、违规问题应有依据；5、始终坚持不断学习。
作者 | 丁栋兴 江苏省太仓市医保中心稽查科科长
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 杨紫萱 刘新雨
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