党中央、国务院高度重视医保结算工作，党的二十届四中全会审议通过的“十五五”规划建议提出，优化医保支付政策。国家医保局高度重视，坚决贯彻落实，主动作为，全面推进医保基金即时结算改革，保障医保基金平稳运行，加大保障和改善民生力度，不断增强人民群众医疗保障获得感、幸福感和安全感。

顺利破冰，结算改革进展成效显著

医保基金即时结算是一次刀刃向内的自我革命，是一项提高医保基金使用效率的创新性变革。这不仅是结算技术的迭代，更是医保管理理念从“被动支付”向“主动赋能”的系统性跃迁。国家医保局指导地方通过机制创新、流程再造和技术赋能，成功走出一条独具特色的结算改革之路。

自即时结算实施以来，全国所有统筹地区实现即时结算。即时结算资金超1万亿元，占本地月结算资金规模的78%。即时结算覆盖定点医药机构64万家，占统筹地区定点医药机构数量的68%。此外，30个省份的310个统筹地区还预付医保资金910亿元。即时结算、基金预付两项政策极大地赋能定点医药机构发展。这一串串数字背后，不仅是一次医保支付方式的深刻变革，更是一场从“资金流”到“强服务”再到“暖民心”的全面升级。

打通堵点，成功构建多方共赢的良性循环

国家医保局始终坚持以人民为中心的发展思想，多措并举推进即时结算改革，加速打通改革堵点，不断提升群众获得感、医疗机构满意度、医保干部队伍战斗力。

持续减轻群众就医负担。即时结算与基金预付有效减少了医疗机构的垫资压力，有力助推了公立医疗机构取消门诊预交金、降低住院预交金额度，直接减轻了患者的经济负担。

医药机构无感受益。医保部门坚持为医药机构“赋能不添堵”的原则，主动优化自身结算流程与规则，实现将医保基金结算周期从过去30个工作日逐步压缩至不超过20个工作日，大部分地区还实现“次日拨”，让医药机构无感享受改革成效。

作风建设显著加强。通过不断规范结算流程，增加工作透明度，减少工作人员的自由裁量权，让权力在阳光下运行，有效降低廉政风险，努力打造一支政治可靠、本领高强、作风过硬的医保铁军。

持续发力，高质量推进结算改革走深走实

为贯彻落实党的二十届四中全会精神，国家医保局坚持推进即时结算扩面、提质、增效，从量变提升为质变，持续推进高质量发展。

一是持续扩大覆盖范围。明确到2026年底，即时结算资金占月结算资金的比例、开通即时结算的定点医疗机构占比均将达到80%以上。将二级及以上定点医疗机构应纳尽纳，并逐步将符合条件的基层医疗机构和定点零售药店纳入。

二是完善长效工作机制。通过规范拨付、强化审核、健全风险预警等措施，力争在次月底前完成资金拨付，并缩短特例单议审核周期。同时加强数据监测与人工抽审，牢牢守住基金安全底线。

三是多措并举赋能医药机构。凝聚改革共识，指导地方及时足额拨付基金。对医保管理基础好、推进改革协同好、基金使用绩效好的医药机构，进一步加大预付力度，同步推进即时结算，综合运用医保支付赋能举措，促进其高质量发展。

原标题：中国医保惠民生 积跬步、至长远（四）：医保基金对医药机构即时结算

来源 | 国家医保局

编辑 | 张钟文 何作为