智能化大数据在医保基金监管的作用越来越明显。

10月22日，2024年医保基金监管趋势交流会暨蓝皮书发布会召开。健识局在会上了解到：今年国家医保局 飞行检查定点医药机构500家，其中根据大数据模型线索定向开展专项飞检的机构就达到185家，查实欺诈骗保机构111家，共追回医保资金160.6亿元。

这一信息表明，大数据分析已经逐步取代广撒网式的医保飞行检查。飞检更倾向于大数据模型报警后的“定向检查”，更加精准，更容易查出问题。

医保部门曾通报四川自贡市富顺西区医院：2022至2023年，这家医院院慢阻肺收治入院的患者占内科住院患者的比重达21%，普遍存在过度诊疗行为。 通过大数据结合DRG治疗编码的筛查，很容易就发现“套餐式”过度诊疗， 检查出不合理的诊疗服务或药品。

而且，大数据模型的最大优势在于，数据收集越多，学习评价的结果越精准。今后，从国家到地方的医保部门，持续运用大数据筛查手段，不断扩大监督检查范围，坚决从严从重打击。

可以想象，未来医保部门的监管工作会越来越倾向于利用数据模型分析，而不仅仅是现场查账。中国社科院经济研究所研究员王震认为，数智化是提升监管效率、提高基金使用效能的主要途径。

住院率高企

倒逼医保升级监管工具

国家医保局近期集中曝光的离谱高住院率、空白的检查影像资料，男女检查项目混做等一系列典型欺诈骗保的案例。

例如，阜康市医疗保障局发现：2018年至2023年期间，参保人秦某利用自己和其他2名参保人员享受慢性病待遇的机会， 套刷、转卖药品骗取医保基金3.69万元，牟利2.46万元。 类似这样个人倒卖医保药品、金额又不大的问题，多年来都是行业顽疾，但在大数据面前根本无处遁形。

医保部门下决心运用大数据帮助监管，其实是应对住院率大幅增加的明智之举。

《2023年我国卫生健康事业发展统计公报》，2023年全国医疗机构入院人次达到30187.3万，比上年增长22.3%， 居民年住院率为21.4%，远远超过2010年至2019年全球OECD国家14%的平均住院率。

医保支付改革让部分医疗机构出现盲目冲量内卷，使得就诊人数与住院率快速上升，需要医保部门给出新的监管手段。运用大数据进行基金监管，以技术创新提升机关效能是必然趋势。

王震指出， 传统监管依赖随机“抽查”，但大数据能做到覆盖所有的诊疗行为和基金流向， 同时从事后以“查”为主，到事前以“防”为主，构建基金监管的长效机制。

而在大数据监管的支持下，医保部门已做到“四不两直”即不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场。

根据已经正式执行的《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》明确，医疗保障智能监控或者 大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的，医疗保障行政部门可以启动飞行检查的情形之一。

全国多地试点推进

2025年底基本建立智能审核体系

2023年，覆盖13.6亿参保人、全国统一的医保信息平台建成后，国家医保局就明确实施大数据实时动态智能监控，构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制，进一步织密织紧基金监管防控网。

2024年，医改重点工作任务中明确提出探索运用穿透式监管，改进监管效果，医保整治趋严是落实任务的具体举措。在各方面的共同努力下，专项整治工作从单打独斗到协调联动，从被动应战到主动出击。

显然，在大数据平台的赋能下，医保基金监管又更加科学、透明，医疗机构、药企必须摒弃过去传统、粗暴的生存模式，停止野蛮生长。曾有业内人士向健识局表示，智能审核和监控只是监督检查的手段，根本上是为了督促医疗机构合理诊疗、规范诊疗，确保医保基金每一分钱都花在为人民群众看病就医的“刀刃”上。

根据国家医保局的规划，到2025年底，规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立，届时临床用药规则将重塑。

撰稿丨雷公

编辑丨江芸 贾亭

运营｜廿十三

插图｜视觉中国

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