编者按：近日，全球肥胖领域的年度盛会——美国肥胖症周会议（ObesityWeek 2025）在亚特兰大隆重举行，吸引了全球顶尖专家齐聚一堂，共同探讨肥胖及其相关并发症的前沿研究与临床实践。本次大会特别设立了肥胖与慢性肾病专题，来自印第安纳大学医学院的Allon Friedman教授和范德比尔特大学医学中心T. Alp Ikizler教授分别进行精彩报告。两位教授深入剖析了慢性肾脏病（CKD）与肥胖的密切关联、现有治疗策略及未来研究方向，为临床医生提供了宝贵的实践指导。

Allon Friedman教授：CKD肥胖患者的减重治疗

Allon Friedman教授

CKD患者肥胖的流行特点与危害

研究显示，慢性肾病患者的肥胖率远高于普通人群，高达49.1%[1]。而肥胖又反过来加剧CKD进展的风险，BMI与CKD进展呈现显著的剂量反应关系[2]。令人担忧的是，这一趋势在儿童群体中同样显现[3]，表明肥胖已成为CKD在各年龄段发生和发展的重要危险因素。

肥胖引发CKD的作用机制极为复杂：它首先导致脂肪肾、肾小球高滤过、高血糖和高胰岛素血症等早期生理异常；这些变化进一步导致高血压、肾缺氧、纤维化、炎症和氧化应激等中间损伤状态。不同病理环节通过脂肪肾激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）致高血压，高血糖/高胰岛素诱发炎症与氧化应激等链条相互关联，最终多路径汇集，共同促成CKD的发生[4]。

同样，肥胖对CKD患者的危害是多方面的：它不仅妨碍获得肾脏移植的机会，还影响透析通路的建立和功能，并显著增加残疾和死亡风险，从而大幅降低生活质量。

CKD患者肥胖治疗的三大支柱

CKD患者的肥胖治疗策略主要包括生活方式干预、药物治疗和手术治疗。在药物治疗方面，目前美国食品药品监督管理局（FDA）推荐的减重药物，在不同严重程度的CKD患者中的应用存在一定的限制（见表1）。

表1. FDA批准的减重药物在CKD患者中的剂量限制

在这些药物中，胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RAs）因其在CKD患者中的肾脏保护作用而备受瞩目。多项随机对照试验结果表明，这类药物在延缓CKD进展和减少白蛋白尿方面具有显著益处。至于其作用机制，可能通过多种途径发挥肾脏保护作用，包括降低氧化应激、减轻炎症反应、逆转脂毒性、促进钠排泄、改善血糖控制、提高胰岛素敏感性以及降低肾小球高滤过等（图2）。

图2. GLP-1 RA保护肾脏的作用机制

总体来说，CKD肥胖患者管理的核心建议，主要涵盖四个关键要点：首先，治疗方案需个体化定制，需综合考虑可获取的特定疗法、患者的减重迫切程度及目标；其次，对患者的建议应采用共情的沟通方式；再者，生活方式调整、抗肥胖药物治疗及减重/代谢手术应被视为互补的干预策略；最后，在使用减重药物时，应优先选择具备强肾脏保护证据且减重效果更为显著的药物。

T. Alp Ikizler教授：透析患者的肥胖治疗

T. Alp Ikizler教授

透析患者肥胖的流行病学与“肥胖悖论”

与普通人群不同，透析患者中存在“肥胖悖论”现象——即较高的BMI与较低的死亡风险相关联[5]。这可能与透析患者的身体成分变化复杂有关——不仅涉及脂肪量的增减，还常伴随着肌肉量的减少。

全球维持性透析患者的蛋白质能量消耗（PEW）发生率普遍处于30%至65%甚至更高的区间。不同地区和透析类型的发生率各异：美国透析患者的PEW发生率为47%，瑞典等国血液透析患者为28%至43%，而中国、巴西等地的腹膜透析患者发生率在29%至65%之间，部分地区甚至高达60%。

因此，透析患者在肥胖管理方面面临诸多独特挑战，包括透析相关代谢状态、多种合并症、炎症、代谢紊乱以及感染风险增加等。这些因素相互作用，使体重管理变得更为复杂。需强调的是，对透析患者而言，生活质量与功能状态往往比单纯的生存率更为重要[6,7]。

透析患者肥胖的综合管理策略

透析患者的肥胖管理需采取综合策略。生活方式干预上，建议遵循25~35 kcal/kg/d的能量摄入标准，兼顾代谢健康和电解质平衡，同时鼓励运动干预以改善身体成分和功能状态。药物治疗中，新型减重药物虽能减重，但也可能导致瘦体重减少，这对已有肌肉减少风险的透析患者构成显著关切。肌肉减少的诱因包括衰老、热量限制、营养不足、共病（如ESRD）及缺乏体力活动等。因此，减重时保持乃至增加肌肉量至关重要，这正是透析患者治疗探索的核心方向。对于严重肥胖患者，减重手术是可行选项，但肾功能状态可能增加手术并发症风险。

简言之，透析患者的肥胖管理是一个复杂的临床问题。尽管存在“肥胖悖论”，但这并不意味着不需要控制体重。相反，应将生活方式干预、抗肥胖药物和减重手术视为互补的策略，根据患者的具体需求和目标，个体化制定治疗方案，在减轻体重的同时，注重保护肌肉质量和功能，以改善患者的生活质量和长期预后。

结语

Allon Friedman教授、T. Alp Ikizler教授的报告展示了CKD肥胖患者肥胖管理的最新进展和临床挑战。随着新型药物的出现，CKD患者的肥胖治疗迎来了新的希望。然而，仍有许多关键问题需要进一步研究，如肾脏保护的具体机制、长期安全性、最佳治疗方案等。未来，我们期待看到更多针对CKD肥胖患者的高质量临床研究，为制定循证的临床实践指南提供依据，最终改善CKD肥胖患者的生活质量和预后。

参考文献：

1.Friedman et al,Kidney Med,2023

2.Chang et al,BMJ,2019

3.Vivante et al, Arch Int Med,2012

4.Friedman,JRenal Nutr,2025

5.Kalantar-Zadeh AJKD 2005

6.Gonzalez A et al AmJ Kidney Dis 2020

7.Kurella Tamura et al N Engl J Med 2009