原标题：肾下极结石的管理的当代思考

作者：医学镜界

Int Braz J Urol. Sep-Oct 2021;47(5):957-968. doi: 10.1590/S1677-5538.IBJU.2021.0010.

Contemporary considerations in the management and treatment of lower pole stones PMID: 33861542 PMCID: PMC8321457

DOI: 10.1590/S1677-5538.IBJU.2021.0010

由于其管理和治疗涉及解剖学考虑，肾下极结石治疗存在构成了独特的挑战。当面对这种临床情况时，已经进行了大量研究来确定最佳策略。治疗的标准选择包括观察、冲击波碎石术、逆行肾内手术或经皮肾镜取石术。实际上，每种方法都具有一组独特的风险和收益，必须将其置于患者偏好和预期结果的背景下。当前的实践状态反映了从管理结石不仅在下极，而且还从肾脏内的其他位置吸取的经验教训的组合。

在过去的二十年里，全世界结石的患病率也显著增高。儿童患结石病的几率也高于前几年。考虑到这些患者的终生复发风险高达 50%，这种情况的严重程度只会被放大）。因此，尿石症的累积经济负担很大，而且还在迅速增加。仅在美国，2000 年用于治疗这些患者的年度支出估计为 21 亿美元，预计到 2030 年每年还会增加 12.4 亿美元。因此，已经付出了相当大的努力来为患有尿石症的患者，确定最合适的管理策略，特别关注无石率。

肾内结石最有可能发生在下极，约占病例的 35% 。通常通过以下三种方法之一去除肾结石：冲击波碎石术 (SWL)、逆行肾内手术 (RIRS) 和经皮肾镜取石术 (PCNL)。基于结石特征和解剖学考虑，每种干预措施都具有独特的优点和挑战。考虑到从下极空间清除结石的相对困难，即使在足够的碎裂之后，下极结石也构成了一个特别独特的挑战。事实上，美国泌尿外科协会 (AUA) 和欧洲泌尿外科协会 (EAU) 都发布了下极结石管理指南建议 。然而，由于缺乏关于该主题的大型随机对照试验和高质量数据，这些指南略有不同。

尽管如此，多年来已经进行了许多研究，以了解如何最好地实现低极结石的无结石状态。尽管如此，仍然存在很大的研究空白，无法分析其他治疗相关的结果，例如术后生活质量和资源利用。我们描述了下极点结石管理的当前实践，并审查了每种治疗策略的数据。

轴向成像的使用增加，导致无症状肾结石的偶然检测随之增加。无症状性尿石症的患病率估计为 8%，平均大小为 3 至 10 毫米 ( 11 – 13 )。其中约 25-50% 位于下极，由于结石在肾脏中相对于输尿管肾盂交界处的位置，因此结石不太可能自发排出。尽管如此，大多数下极结石仍然没有症状 。然而，由于关于下极部结石自然病程的高质量研究数量有限，关于是否需要对该患者队列进行干预存在相当多的争论。因此，对于无症状下极结石患者是否需要进行监测或干预，目前还没有统一的共识。认识到这些缺点后，AUA 允许对无症状、无梗阻的结石进行主动监测，但置信度较低。没有定义具体的监测方案，采取干预措施的决定主要基于临床医生和患者之间的共同决策。同样，EAU 也允许观察并引用有关该主题的弱证据水平。建议每年进行一次随访以监测结石，建议临床医生考虑对显示出生长的无症状结石进行干预。

在对明尼阿波利斯退伍军人事务医疗中心的 300 名男性进行的一项回顾性研究中，发现 168 名 (56%) 患有下极结石。在随访期间，发现这些下极结石与非下极结石相比更有可能生长（61% 对 47%，P=0.002）。然而，在下极组和非下极组之间经历疼痛 (40%) 或需要干预 (20%) 的患者比例没有显着差异。来自达特茅斯大学的另一项研究发现，他们的 160 名患者队列的结果略有不同：虽然干预率没有差异（下极点为 19%，非下极点为 20%，P=0.83），非下极结石患者比下极结石患者更容易出现症状（41% vs. 24%，P=0.05）。与之前的研究不同，两组之间没有检测到生长的显着差异（19% 对 19%，P > 0.99）。重要的是，与下极结石相比，非下极结石更容易自发排石（15% 对 3%，P=0.02）。一项涉及 293 名来自中国的患者的当代研究发现，下极结石不太可能有症状（HR 0.24，P <0.001）和不太可能生长（HR 0.35，P=0.02），但也不太可能自发排出（HR 0.29, P <0.001) 与位于肾脏其他部位的结石 相比。与之前的研究类似，干预率没有因结石的肾盏位置而异（HR 1.03，P=0.95）。

有一项随机试验证实了定期检查是无症状下极结石的合理选择。在 2010 年的这项研究中，94 名无症状下极结石≤20mm 的患者被前瞻性随机分配到 PCNL（n=31）、SWL（n=31）和观察（n=32）（15）。在 12 个月时，PCNL 和 SWL 组的术后无结石率分别为 100% 和 61%。在同一时间点，观察组中只有 1 名患者 (3%) 经历了自然通过。虽然没有明确说明出现的症状，但观察组中的 32 名患者中只有 7 名 (19%) 在入组后的中位时间为 22.5 个月时最终需要干预。此外，肾脏闪烁扫描显示观察组中没有任何患者在 12 个月时出现肾脏瘢痕形成，而 PCNL 和 SWL 组中分别有 3% 和 16% 的患者出现了。

正如 2010 年对无症状尿石症的系统评价所证明的那样，综合这些数据已被证明具有挑战性。尽管本研究的主要焦点不是下极结石，但作者得出结论，如果结石负荷≤10 毫米，监测下极结石是一个合理的选择。该结论来自一项针对 24 名无症状下极结石患者的单一小型研究，该研究表明，50% 的结石 <5mm、16% 的结石 5-10mm 和 0% 的结石 >10mm 的患者实现了自发排出。17 )。然而，EAU 已经通过同样的研究得出结论，监测对于<5mm 的结石是最明智的。

最终，在没有疼痛、感染和梗阻等症状的情况下，监测下极结石是合理的。虽然可能永远不需要干预，但由于自然通过的可能性很小，因此应告知患者出现急性症状的可能性。无法进行随访监测或无法定期获得即时医疗护理的患者（例如，航空公司飞行员、军人）可能最好对其无症状的下极结石进行前期干预，作为预防措施。

冲击波碎石术

对于需要干预的患者，SWL 提供了独特的治疗机会，具有可口的风险特征。这种非侵入性的选择利用冲击波将结石破碎成更小的尺寸，这可能有更好的自然通过机会。由于此程序不涉及主动提取过程，因此 SWL 的无结石率通常低于 RIRS 或 PCNL。越来越多的证据表明，当仅限于较低极的结石时，这种趋势会被观察到，甚至可能被放大。这是因为SWL后残留的碎片往往留在下极，从而导致结石反复形成。鉴于 SWL 的时间限制，下极较大的结石更有可能导致较大的残留碎片，并需要重复治疗。因此，虽然 SWL 不是治疗下极结石的禁忌症，但普遍的共识是下极较大的结石应该使用替代疗法进行治疗。

事实上，AUA 允许在处理≤10mm 的下极结石时使用 SWL。然而，指南明确建议不要将 SWL 作为下极结石 >10mm 的一线治疗，因为与 RIRS 或 PCNL 相比，这种方式的成功率显着降低，尤其是当结石负荷超过 20mm 时。EAU 在很大程度上也同意这一观点，并指出在使用 SWL 时无结石率和结石大小之间存在反比关系。一个微小但显着的区别是，SWL 可被视为最大 20 毫米结石的一线选择。尽管如此，已经确定了某些可能会影响 SWL 治疗成功的因素，例如存在锐利的漏斗肾盂角、较长的肾盏、较长的皮肤到结石的距离、狭窄的漏斗和更耐冲击波治疗的结石。在这些情况下，建议临床医生考虑替代治疗，即使结石负荷很小。

一项具有里程碑意义的研究，研究128 名下极结石患者，这些患者被随机分配到 SWL（n=68）或 PCNL（n=60）。治疗失败被定义为需要二次手术，发生在 9 名接受 SWL 的患者 (13%) 和接受 PCNL 的患者中均未发生。3 个月的无结石率表现出更大的差异，SWL 组 37% 的患者无石，而 PCNL 组为 95%（P <0.001）。随着结石尺寸的增加，SWL 和 PCNL 之间的无石率差异扩大，PCNL 始终表现更好。事实上，只有当结石负荷<10mm 时，SWL 组的结石清除率才超过 50%；超过这个阈值，不到四分之一的患者达到无石状态。在 38 名具有解剖学数据的 SWL 患者中，存在锐利的漏斗肾盂角、较长的肾盏、、未发现漏斗部或狭窄的漏斗部是无石状态的重要预测因素。虽然 PCNL 在治疗下极结石方面绝对比 SWL 更成功，但代价是住院时间增加（2.7 天对 0.6 天，P <0.001）和并发症增加的趋势（22% 对 11%， P=0.09）。最后，根据 3 个月时的一项调查衡量，结石的治疗与生活质量的提高有关，但 SWL 和 PCNL 组之间没有显着差异。作为这项研究的结果，建议 SWL 应保留给下极石负荷≤10mm 的患者，和并发症增加的趋势（22% vs. 11%，P=0.09）。

Pearle 等人将 67 名下极结石 ≤ 10 毫米的患者随机分为 SWL（n=32）或 RIRS（n=35）治疗（23）。两组治疗失败5例。两组之间的三个月无石率没有统计学差异（35% ESWL vs. 50% RIRS，P=0.92）。所有患者都在同一天出院回家，但 SWL 患者能够比 RIRS 患者更快地恢复基线活动。此外，与 RIRS 患者相比，SWL 患者术后需要的止痛药更少（5.6 片 vs. 14.7 片，P=0.02），并且更有可能选择再次接受相同的手术（90% 对 63%，P=0.03）。虽然术后并发症的发生率没有差异（23% SWL 对 21% RIRS，P=0.84），但 SWL 有降低术中并发症发生率的趋势（3% 对 20%，P=0.06）。此外，SWL 的手术时间明显短于 RIRS（65.5 分钟 vs. 90.4 分钟，P=0.01）。

在数据的当代总结中，Donaldson 等人。对下极结石患者进行了系统回顾和荟萃分析，以提供关于 SWL、RIRS 和 PCNL 的比较有效性的 1a 级证据 。本研究仅纳入随机试验，包括上述两项。两项研究将 SWL 与 PCNL 进行了比较，五项研究将 SWL 与 RIRS 进行了比较。简而言之，3 个月的无石率有利于 PCNL 优于 SWL（RR 2.04，P <0.001）和 RIRS 优于 SWL（RR 1.31，P=0.007）。虽然这些关系在整个尺寸范围内保持不变，但对于 ≤ 10 毫米的结石，获益的幅度显着下降。这些发现在很大程度上确立了将 SWL 限制在下极结石≤10mm 的患者的基本原理。

尽管下极研究的结果表明 SWL 成功与解剖因素之间没有关联，但人们普遍认为，结石密度大和皮肤与结石距离增加预示着预后较差。尽管参考研究并未专门检查下极结石，但他们发现，在计算机断层扫描上，皮肤到结石的距离 >9cm 或结石CT值 >1000 Hounsfield 单位与使用 SWL 的成功可能性较低相关。因此，如果涉及不利因素，即使下极石负荷≤10mm，也应考虑SWL以外的治疗。

下极结石的 SWL 将手术风险降至最低的，有吸引力的非侵入性治疗选择。然而，在使用 SWL 时有几个考虑因素，包括结石特征和解剖因素。在这方面，患者的选择对于优化术后结果和减少重复手术的需要至关重要。虽然 SWL 是治疗下极部尿石症的一个重要且有用的选择，但普遍认为较大的结石，尤其是大于 10 毫米的结石，不应使用这种方式作为一线选择进行治疗。

逆行肾内手术

随着光纤和激光技术的进步，RIRS 因其微创方法和易用性而受到患者和提供者的欢迎。事实上，一项对首席住院医师和近期住院医师毕业生的调查表明，87% 的受访者对输尿管镜检查感到非常满意，而 SWL 为 72%，PCNL 为 48%。尽管如此，对于位于肾脏任何部位的结石，估计 RIRS 后的无结石率仅为 60%。与 SWL 的情况一样，RIRS 的结石负荷和无石率之间存在反比关系。此外，SWL 和 RIRS 在下极结石的管理中遇到的挑战是相似的。因此，使用 RIRS 治疗下极结石的建议几乎与 SWL 相似。例如，AUA 建议对 ≤10mm 的下极宝石使用 SWL 或 RIRS。然而，与 SWL 不同的是，没有具体的指南声明反对使用 RIRS 作为 >10mm 结石的一线治疗。事实上，RIRS 似乎是下极结石最通用的手术选择，因为没有严格的截止参数限制其在尺寸范围的高端或低端使用。然而，EAU 在这个问题上的立场略有不同。虽然 RIRS 是允许的，甚至比 SWL 更巧妙地鼓励，但对于 ≤20 毫米的下极结石，PCNL 被明确列为 >20 毫米的首选一线选择。

在治疗下极结石方面，RIRS 似乎不如 SWL 理想。事实上，2008 年发表的第一项比较 SWL 与 RIRS 的随机试验发现，无石率没有差异，但 RIRS 与较低的患者满意度和较长的恢复期有关。重要的是，本研究中的所有患者的下极结石均≤10mm。从那时起，另外四项试验表明 RIRS 实际上确实在无石率方面带来了好处，但这些好处在尺寸大于 10 毫米的结石中更为明显。在 2015 年的荟萃分析中，如果结石尺寸在 10 到 20 毫米之间（P <0.001），RIRS 优于 SWL ，其风险比为 1.50。然而，如果结石测量值 <10 毫米（P=0.004），则该值下降到 1.11，RIRS 仍然优于 SWL。此外，辛格等人的研究，证明了与 Pearle 等人相矛盾的发现。与 SWL 组相比 ，在几乎所有患者生活质量结果方面 - RIRS 组报告的满意度更高（2.82 对 2.17，P=0.03）和接受相同手术的意愿更高（84% 对 50%，P=0.002）。那么，也许不足为奇的是，尚不能确定 SWL 优于 RIRS，反之亦然，因此发现在可以使用 SWL 的所有情况下，使用 RIRS 都是合理的。

然而，关于 RIRS 与 PCNL，只有一项随机试验检查了这些程序在下极结石中的有效性。仅作为摘要发表的下极 研究的结果表明，直径大于 10 毫米的结石的无石率没有显着差异（46% 对 67%，P=0.29）（33）。不出所料，与 RIRS 相比，PCNL 与更长的住院时间（2.8 天对 0 天，P <0.001）和恢复时间（23.5 天对 10.0 天，P <0.05）相关。然而，这是一项非常小的研究，只有 28 名患者（RIRS 中 13 名，PCNL 中 15 名）是在 RIRS 处于起步阶段时发表的。因此，除了作为该领域唯一的随机试验引起人们的兴趣之外，这项研究在现代实践中几乎没有临床价值。

因此，关于 RIRS 与 PCNL 在治疗下极部结石方面的效用的结论，来自检查肾结石的大量文献，无论肾盏位置如何。在一项比较 RIRS 与 PCNL 治疗肾结石的系统评价和荟萃分析中，De 等人回顾了 8 项非随机和 2 项随机研究 。他们发现，与接受 RIRS 的患者相比，接受 PCNL 的患者无结石的几率高出近 2.2 倍（P <0.001）。然而，尚不清楚这种差异是否随结石大小而变化，因为没有对此进行分析。此外，PCNL 与更高的并发症发生率（OR 1.61，P=0.01）和更长的住院时间（加权平均差 [WMD]+1.3 天，P <0.001）相关。

作为一个独立的程序，RIRS 在评估结石清除时，表现出可接受的性能。然而，与 SWL 的情况一样，结石负荷是成功的重要预测因素。在一项对 90 名下极结石患者的研究中，结石负荷≤10mm、10-20mm 和 >20mm 的患者在 RIRS 后的 3 个月无结石率分别为 82%、72% 和 65%。

此外，锐利的漏斗肾盂角、较长的肾盏或狭窄的漏斗部与治疗失败有关。不出所料，较大的结石与较长的手术时间有关。然而，这些结果受到当代对下极结石 >20mm 患者的研究的挑战。在这项对 109 名接受 RIRS (n=32) 或 PCNL (n=77) 的患者的回顾性研究中，一个月的无石率没有显着差异（91% RIRS vs. 96% PCNL，P=0.26 ) ( 36 )。此外，两组的手术时间相似（RIRS 67.5 分钟 vs. PCNL 62.5 分钟，P=0.67）。从上下文来看，这项研究表明 RIRS 的成功高度依赖于操作者，并且可以在有经验的手中使用 RIRS 有效地管理 >20 毫米的下盏结石。

对于一般人群，RIRS 的适应症在很大程度上反映了 SWL。虽然比 SWL 涉及更多，但 RIRS 充分填补了中小下极结石的利基，特别是那些尺寸为 10-20 毫米的结石，使用比 PCNL 侵入性更小的方法，实现可接受的无石率。RIRS 凭借其熟悉度和多功能性，肯定会继续成为治疗下极结石的中流砥柱。

当然，在某些情况下，需要采用更积极的干预措施来充分治疗下极结石患者。一般而言，PCNL 更适合治疗较大的结石，因为与 SWL 或 RIRS 相比，其疗效受结石大小的影响较小。事实上，PCNL 几乎完全取代了开腹或腹腔镜/机器人肾盂取石术的需要，因为它具有较高的无结石率和更有利的风险特征。虽然肾盂取石术将继续在极其有限的情况下发挥作用，但这些异常病例超出了标准实践的范围，最好在专科中心进行管理。尽管 PCNL 需要相当长的学习曲线才能实现卓越，但与 SWL 和 RIRS 相比，改进的操作和可视化使其成为管理下极结石的非常有价值的工具。

为此，AUA 似乎赞成在下极结石 >10mm 中使用 PCNL，但在指南声明中没有明确规定其使用优于 RIRS。相反，他们坚持应告知患者 PCNL 无结石率的提高，但代价是发病率增加。另一方面，EAU 非常明确地建议对 >20mm 的下极结石使用 PCNL，并建议对 10-20mm 范围内的结石也应高度考虑。

PCNL 在下极结石治疗中的作用已经确立。PCNL 被认为是替代疗法（如 SWL 或 RIRS）必须使用侵入性较小的方法寻求匹配的标准。PCNL 的有效性是毋庸置疑的——多项研究表明，无石率接近 100%，即使在极点结石较低的患者中也是如此。然而，鉴于与 PCNL 相关的发病率增加，人们试图更好地定义哪些替代方案可以提供更有利的风险状况，而不会过度影响治疗结果。因此，两项比较 PCNL 与 SWL 治疗下极结石的随机试验的结果非常有利于 PCNL（RR 2.04，P <0.001）也就不足为奇了。按大小对结石进行分层时，这种趋势在整个范围内持续存在，但幅度不同。与 SWL 患者相比，如果结石负荷≤10 毫米，接受 PCNL 的患者无结石的可能性高 1.56 倍（P = 0.01），但如果结石负荷为 10-20 毫米（P < 0.001）。因此，为了避免 PCNL 的发病率而追求 SWL 的权衡被认为对于≤10mm 的下极结石是合理的。

由于对 PCNL并发症的关注，人们共同努力通过小型化 PCNL 来降低该手术的侵入性。已经引入了一系列术语来描述这种方法，我们将其称为 mini-PCNL。简而言之，mini-PCNL 使用与传统 PCNL 相同的方法，但使用更小的器械和通路鞘，以尽量减少对肾脏和周围组织的创伤。随着时间的推移，mini-PCNL 的结果与传统 PCNL 相当，但发病率较低。然而，一项针对肾结石的 PCNL 与 RIRS 的荟萃分析，无论肾盏位置如何，基于使用常规或微型 PCNL 进行了亚组分析，发现结果存在差异。与 RIRS 相比，传统 PCNL 显示出更高的无结石率（OR 4.32，P <0.001）。另一方面，RIRS 显示出比 mini-PCNL 更好的无结石率（OR 1.70，P=0.03）。遗憾的是，无法确定这些结果是否可能受到结石位置的影响，并且迄今为止没有研究将 mini-PCNL 与其他治疗仅位于下极的结石进行比较。尽管如此，mini-PCNL 的适应症与传统 PCNL 的适应症相同，使用哪种手术仍由外科医生自行决定。

PCNL 是下极结石患者的绝佳选择，尤其是在结石负荷较高的情况下。虽然理论上它可以用于治疗任何大小的结石，但这种手术的风险增加和无创选择的普遍可用性意味着 PCNL 很少用于≤10mm 的结石。此外，PCNL 需要一套特定的技能，这可能使不定期执行该程序的临床医生在技术上具有挑战性。这可能反映了 AUA 决定不明确推荐对较大的结石使用 PCNL，因为它允许更适合 RIRS 的个人也为该人群提供护理。然而，正如数据表明的那样，如果可以及时将这些患者转诊给高容量从业者，那么前期 PCNL 可能会为这些患者提供最好的服务。

随着小儿结石病的增加，对这一患者群体的考虑变得越来越重要。然而，由于该人群的脆弱性，关于该主题的随机研究非常困难，这是可以理解的。当试图专门研究儿科患者的下极结石时，这种困难更加复杂。因此，AUA 或 EAU 没有关于儿童下极结石管理的具体指南。相反，推论是基于儿童肾脏其他部位结石治疗的回顾性观察以及从成年人身上吸取的经验教训做出的。

与成人一样，无症状下极结石的儿童通常更倾向于观察。土耳其的一项研究随访了 242 名无症状下极结石的儿童，平均 3.4 年。这些患者中有 42 名在入组时在双肾中都有无症状的下极结石，因此总共发生了 284 次结石。在随访期间，174 颗结石 (61%) 由于出现疼痛、结石生长、梗阻或感染而需要干预。平均干预时间为 19.2 个月。RIRS 或 mini-PCNL 用于治疗 72 颗结石，其余 102 颗采用 SWL 治疗。RIRS/mini-PCNL、SWL 和观察组的无结石率分别为 82%、79% 和 9%。肾解剖异常、结石>7mm 或由胱氨酸或鸟粪石组成的结石与需要干预的几率增加有关。

如果需要治疗，儿童的手术选择与成人相同。SWL 通常因其非侵入性方法而受到青睐，但必须权衡其较低的无结石率。虽然数据是稀疏的，所述无石率SWL徘徊在60-80％为下极结石7毫米的平均尺寸。RIRS 的无结石率提高到 75-85%，即使结石大小增加到平均 8-12 毫米。当按大小分层时，<15mm 的结石的无结石率为 93%，而大于 15mm 的结石为 33%（P=0.01）。PCNL 治疗小儿下极结石没有具体数据，但如果排除肾盏位置，则 PCNL 显示出更高的无结石率，范围为 70-90%。重要的是，平均结石尺寸为 20-23 毫米，因此表明这种相对侵入性的技术通常仅适用于最大的结石。

尽管缺乏严格的指导方针，但儿科人群下极结石的临床管理似乎在很大程度上反映了成人人群的情况，具有非常相似的风险收益特征。然而，儿童肾脏手术的长期影响仍然未知，因此临床医生应该对这一患者群体采取特别谨慎的方法。

讨论

下极石可能是一个具有挑战性的临床实体。虽然结石大小是集合系统中任何地方结石管理决策的最大驱动因素，但解剖学考虑在下极被进一步放大。同时，必须考虑其他与结石和患者相关的因素，所有这些都应在医患共同决策的基础上进行评估。组织指南根据任何单一维度的最大结石直径或总结石负荷长度提供治疗建议（表格1）。这并不奇怪，因为结石大小反复与手术成功的结果相关，例如无结石率和二次手术的需要。不仅在肾脏的所有位置，而且在每种可用的手术治疗方案中都观察到结石大小和无石率之间的反比关系。因此，当根据结石负荷和其他相关因素进行分层时，了解手术成功的可能性与特定干预的相对风险之间的平衡至关重要。

表格1

基于当前 AUA 和 EAU 指南的下极结石手术治疗建议。

AUAESWL RIRS PCNL ≤10mm 首选 首选 NO 10-20mm NO 允许 首选 >20mm NO 允许 首选 EAUESWLRIRSPCNL≤10mm 首选 首选 NO 10-20mm 允许 允许 允许 >20mm NO 灰心 首选

例如，多达一半的无症状结石会出现在下极，通常尺寸不大于 10 毫米。自然史数据表明，这些是相对稳定的实体，很少需要干预。与此同时，许多研究（尽管主要是回顾性设计）表明，观察对患者的风险最小。因此，我们倾向于在没有结石生长、迁移或其他复杂因素的重要危险因素的情况下，对≤10mm 的无症状结石进行初始监测。否则，根据组织指南，最好使用 RIRS 或 SWL 进行治疗，如果存在不利因素，则优先使用 RIRS。值得注意的是，这两种干预措施的患者满意度结果报告不一致，支持 SWL 的研究更早进行，而且可能在现代输尿管镜工具广泛使用之前进行。

对于大于 20 毫米的结石，PCNL 是不受结石位置影响的首选治疗策略，目前的大部分争论仅限于经皮管道和器械的小型化。当然，对于不适合 PCNL 的患者，RIRS 仍然是一种选择。根据 AUA，在经过充分的患者讨论后，不会经常为这个尺寸范围的结石提供 RIRS，包括对治疗分期的潜在需求 - 特别是在涉及高密度结石、复杂解剖结构或结石负荷显着超过 20 毫米的情况下临界点。一般不对超过15mm的下极结石进行RIRS。

尺寸为 10-20 毫米的下极结石代表了一个异质组，与尺寸范围两端的结石相比，其争议更大。这在组织建议之间的差异中很明显。与欧洲同行不同，AUA 在如何管理或不管理此类结石方面采取更坚定的立场。如前所述，RIRS 的多功能性，使其能够在下盏中填充 10-20 毫米结石。当 SWL 对大于 10 毫米的结石的手术成功率急剧下降，并且 PCNL 相对于该尺寸内的手术益处具有显着更高的风险时，RIRS 可作为中间选择。当然，外科医生在用 RIRS 治疗较大结石方面的技能和经验不容小觑。

泌尿外科界已投入大量努力来，确定下极结石管理的最佳行动方案。事实上，我们目前对某些因素（如结石大小或肾脏解剖结构）如何影响治疗结果的理解是 20 多年合作研究的结果。虽然无石率主要是衡量成功的标准，但人们对生活质量和成本效益结果也越来越感兴趣。为此，PUrE 随机对照试验 (ISRCTN 98970319) 是来自英国的一项正在进行的研究，旨在通过直接比较 SWL、RIRS 和 PCNL 来解决下极结石的这些研究空白。毋庸置疑，人们对这次试验的结果充满了兴趣。

最后，我们必须从外科创新的角度考虑我们的治疗策略。随着具有脉冲调制和高功率设置的下一代钬激光系统的日益普及，以及高频铥光纤激光系统的出现，泌尿外科领域目前正处于技术快速进步的时期。一次性输尿管镜也代表了一种潜在的破坏性技术，特别是对于下极结石的手术治疗。有效进入下极所需的显着程度的输尿管镜偏转和扭矩，以及在急剧偏转中使用光纤对工作通道的潜在损坏，可能会对可重复使用的内窥镜的使用寿命造成影响，并伴随着成本考虑。最终，这些技术提供了巨大的潜力，可以提高我们处理越来越大和越来越复杂的低极石的有效性、安全性和效率。时间会告诉我们它们是否以及如何影响我们治疗下极结石和泌尿系结石的方法。

结论

下极结石会引起放大的解剖学考虑，影响手术成功，而不仅仅是结石大小。选择的治疗方法应在患者偏好和结果预期的背景下考虑干预的伴随风险和益处。

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